Cannabis – Comment les promoteurs de régimes privés d’assurance maladie et les assureurs peuvent-ils prendre de meilleures décisions en matière de couverture pour leurs participants?

Cannabis – Comment les promoteurs de régimes privés d’assurance maladie et les assureurs peuvent-ils prendre de meilleures décisions en matière de couverture pour leurs participants?

La légalisation du cannabis constitue un réel défi pour les employeurs et les assureurs, car les plans d’assurance santé offerts aux employés devraient couvrir les coûts associés au cannabis médical. Un récent rapport de Deloitte démontre que 7% de la population canadienne adulte consomme quotidiennement du cannabis, dont 29% l’utilise pour gérer la douleur. Les employeurs et les syndicats canadiens ont commencé à offrir à leurs employés et aux personnes à leur charge éligibles un accès au cannabis médical par le biais de leurs régimes d’assurance-médicaments (Shoppers, Loblaw et le SEFPO, par exemple). Le coût annuel moyen associé à l’achat de cannabis pour des fins médicales peut varier entre 1 700 et 10 000 dollars par patient, certains demandeurs ayant été remboursés jusqu’à 100 000 dollars par an, ce qui le rend aussi coûteux que les autres médicaments biologiques.

Les payeurs d’assurance s’attendent à ce que le nombre d’usagers de cannabis à des fins médicales double avec la légalisation, ce qui alourdira le fardeau financier des régimes d’assurance-médicaments. Pour lutter contre cela, de nombreux promoteurs mettent en œuvre des programmes d’autorisation préalable (AP), conçus pour limiter l’accès au cannabis médical. Certains programmes d’AP exigent que les patients atteints de sclérose en plaques, de cancer, de VIH ou de douleur neuropathique démontrent qu’ils ont préalablement essayé de 3 à 4 traitements différents tels que les opioïdes (oxycodone, hydromorphone), les antidépresseurs tricycliques (ATC), les anti-épileptiques (prégabaline, gabapentine) et/ou les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline (IRSN). Chacun des essais doit durer au moins 4 semaines, ce qui laisse des milliers de patients, des participants au régime d’assurance sans méthode de contrôle de la douleur adéquate pendant 3 à 7 mois. Ces exigences peuvent augmenter par inadvertance le risque de dépendance aux opioïdes, ainsi que le risque d’éprouver des effets secondaires indésirables déclenchés par les antidépresseurs ou les autres traitements.

La gestion de la douleur chronique est extrêmement difficile pour toutes les personnes atteintes en raison de la nature complexe de la maladie. La douleur chronique peut être le résultat de nombreuses maladies de causes diverses et elle est souvent résistante aux traitements. Une étude réalisée à l’aide des données de la revue Cochrane indique que seuls 3 à 4 patients sur 10 qui souffrent de douleur neuropathique (causée par une névralgie post-herpétique et/ou une neuropathie diabétique périphérique) ont constaté une réduction de la douleur supérieure à 50% avec la gabapentine, contre seulement 1 à 2 participants sur 10 qui ont reçu un placebo. Cette étude démontre que la majorité des essais avec ces médicaments ne fonctionnent pas. La gabapentine et la prégabaline ne fonctionnent pas bien non plus pour traiter d’autres formes de douleur (douleur non neuropathique, par exemple). En outre, en raison du risque élevé de saignements gastro-intestinaux et d’insuffisance cardiaque, l’utilisation des AINS devrait être limitée au traitement de la douleur à court terme et aux personnes souffrant de douleurs inflammatoires telles que la polyarthrite rhumatoïde. Cela laisse aux patients un nombre très limité d’options pour la gestion de la douleur.

De nombreux patients prennent de fortes doses d’opioïdes mais souffrent continuellement de douleurs et de nausées. Dans de nombreux cas, les tests pharmacogénétiques peuvent aider à déterminer si le patient peut convertir les pro-opioïdes tels que l’oxycodone, le tramadol, la codéine en métabolites actifs. L’utilisation des opioïdes chez les patients dont l’activité de l’enzyme CYP2D6 est réduite ne soulage pas la douleur, car ces médicaments ne sont pas «activés» par cette enzyme hépatique essentielle à cette activation. Donner une plus grande quantité d’oxycodone ou de tramadol à ces patients n’aurait aucun effet clinique positif. Pour ces patients, seuls la morphine, le fentanyl et l’hydromorphone sont efficaces. Cependant, cela pose un risque énorme pour développer une dépendance aux opioïdes. L’utilisation à long terme d’opioïdes est compliquée à mesure que le patient développe une tolérance, appelée hyperalgésie induite par les opioïdes. Ils peuvent également être constipés et avoir une altération de leurs fonctions cognitives, ce qui empêche également les personnes ayant une invalidité de courte ou de longue durée de retourner au travail. Les personnes présentant ce profil métabolique, appelées métaboliseurs lents du CYP2D6, représentent 15 à 20% de la population générale. Ces gens ne peuvent pas bénéficier d’un traitement alternatif de la douleur par les ATC et les IRSN, car ces médicaments doivent également être éliminés par la même enzyme hépatique, le CYP2D6. Une autre population de patients extrêmes, appelés métaboliseurs ultra-rapides du CYP2D6, présentent un risque substantiellement accru de surdose accidentelle avec des opioïdes, une augmentation du risque de dépendance aux opioïdes ainsi qu’une réponse sous optimale aux ATC et aux IRSN.

Les médias nord-américains regorgent de titres sur «la crise des opioïdes». Selon l’Institut canadien d’information sur la santé, 12,5% des Canadiens sont traités aux opioïdes, tandis que 20% des personnes âgées de plus de 65 ans se font prescrire un opioïde. Il est temps que les stratégies d’autorisation préalable pour la gestion de la douleur intègrent une médecine factuelle et les outils disponibles, y compris la pharmacogénétique, afin de mieux orienter le processus. Pour beaucoup de gens, le cannabis peut être la seule option thérapeutique. La pharmacogénétique peut être utilisée à la fois pour déterminer la nécessité médicale du cannabis et pour établir le risque d’effets indésirables pour d’autres médicaments, ce qui peut être résolu en ajustant la dose. Un simple test génétique peut remplacer plusieurs mois d’essais sur différentes options de traitement. Les tests pharmacogénétiques peuvent aider les promoteurs de régime d’assurance à déterminer de façon rationnelle les règlements sur les AP pour le cannabis et à aider la plupart des demandeurs à personnaliser leur traitement contre la gestion de la douleur et faciliter le remboursement. Alors que l’usage du cannabis médical augmentera avec la légalisation et l’acceptation accrue par les médecins en tant que stratégie efficace de gestion de la douleur, les tests pharmacogénétiques peuvent aider les promoteurs de régimes et les assureurs à prendre des décisions éclairées en matière de couverture en fonction des nécessités médicales.

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