Quels médicaments alternatifs peuvent être utilisés pour le traitement de l’anxiété dans le cas d’une intolérance aux ISRS?

Quels médicaments alternatifs peuvent être utilisés pour le traitement de l’anxiété dans le cas d’une intolérance aux ISRS?

Révisé par Alison Wong, pharmacienne; traduit par Jie Mei, étudiante en pharmacie

Le trouble d’anxiété généralisée (TAG) se traite généralement par des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS). Parmi les traitements de première ligne pour le TAG se trouvent le citalopram, l’escitalopram et la sertraline. Des études cliniques montrent des taux de réponse de 50% à 60%, des taux de rémission entre 25% et 35% et une proportion considérable de patients qui éprouvent des effets indésirables considérables reliés aux ISRS et qui veulent essayer d’autres médicaments. D’autres choix de traitements possibles pour le TAG incluent des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN), la buspirone, l’hydroxyzine, la prégabaline et le bupropion. Un algorithme de traitement pour le TAG est disponible sur le site psychopharm.mobi.

Certains patients souffrant de TAG éprouvent souvent des effets indésirables sexuels, une exacerbation de l’anxiété ou une perturbation du sommeil induits par les ISRS. Il existe plusieurs raisons expliquant l’intolérance aux ISRS – pour plus de détails, cliquez ici.

Voici ci-dessous un survol de quelques alternatives de traitements pouvant être utilisées pour traiter le TAG, ainsi que le rôle des variations pharmacogénétiques qui influencent la tolérabilité et la réponse aux médicaments.

La duloxétine (Cymbalta) et la venlafaxine (Effexor) sont des IRSN indiqués dans le traitement du TAG (approuvés par la FDA). La duloxétine peut également être utile chez les patients souffrant de douleurs neuropathiques et de fibromyalgie. Cette molécule est une des options préférées, car elle pourrait comporter moins d’effets indésirables sexuels que la venlafaxine. La duloxétine est éliminée par le CYP2D6 et le CYP1A2. Une administration concomitante de la duloxétine avec la fluvoxamine, qui est un inhibiteur puissant du CYP1A2, peut augmenter jusqu’à six fois la concentration sérique de duloxétine (AUC et Cmax) chez les métaboliseurs lents comparativement aux métaboliseurs normaux, ce qui peut mener à des effets indésirables considérables. La venlafaxine est également métabolisée par le CYP2D6. Chez les métaboliseurs lents (ML) et les métaboliseurs intermédiaires (MI), les lignes directrices du Royal Dutch Pharmacists Association – Pharmacogenetics Working Group (DPWG) recommandent une alternative à la venlafaxine ou un ajustement de la dose selon la réponse clinique et un suivi du niveau sérique des métabolites du patient. Chez les métaboliseurs ultrarapides (MU) du CYP2D6, les lignes directrices du DPWG suggèrent de titrer la dose jusqu’à un maximum de 150% la dose normale ou de considérer une alternative à la venlafaxine.

Dépendamment de l’origine ethnique, 30-50% de la population nord-américaine a une activité CYP2D6 intrinsèquement altérée et pourrait avoir des effets indésirables lors d’un traitement à la duloxétine ou à la venlafaxine. Les métaboliseurs lents et ultrarapides ne devraient pas recevoir une prescription de ces médicaments en raison de la disponibilité de meilleures alternatives. D’autres IRSN, tels que la desvenlafaxine et le lévomilnacipran, sont métabolisés par l’enzyme CYP3A4 (non par le CYP2D6) et seraient donc des alternatives.

Les IRSN pourraient causer des céphalées, de la somnolence ou de l’insomnie, de la nervosité, des nausées, de la sécheresse de la bouche, de la perte de poids et de la sudation accrue. Les patients débutant un IRSN devraient être suivis tant pour l’efficacité du traitement que pour la tolérabilité. Le professionnel de la santé devrait aussi évaluer les autres problèmes de santé d’un patient afin de s’assurer qu’il s’agit du bon médicament pour celui-ci.

La buspirone (Buspar) est utilisée dans le traitement du TAG et de la dépression. Ce médicament est métabolisé par l’enzyme CYP3A4, qui est impliqué dans le métabolisme de plusieurs médicaments. La variabilité interindividuelle de l’activité du CYP3A4 peut varier d’un facteur de 10 à 100. Environ 15% de la population nord-américaine a une fonction CYP3A4 intrinsèquement réduite; les individus porteurs d’allèles inactives ont un risque plus élevé de toxicité induite par les médicaments, surtout lorsque la buspirone est co-prescrite avec des substrats ou des inhibiteurs du CYP3A4.

La prégabaline (Lyrica) est un antiépileptique couramment prescrit pour l’anxiété en Europe et en Amérique latine, où elle est indiquée comme traitement pour le TAG. Cependant, au Canada et aux États-Unis, la prégabaline est indiquée dans le traitement de la douleur neuropathique chez les patients souffrant de neuropathie périphérique diabétique et de neuralgie post-herpétique. La prégabaline est plus sédative que les ISRS et pourrait bénéficier les patients souffrant d’anxiété qui éprouvent de l’insomnie. De plus, ce médicament comporte un profil de réponse plus rapide que les ISRS. Toutefois, la prégabaline devrait être utilisée avec précaution chez les personnes âgées en raison du risque accru de chutes et de somnolence. La gabapentine est un autre antiépileptique prescrit pour les douleurs neuropathiques et les convulsions, mais est également souvent utilisée hors-indication comme anxiolytique. La gabapentine et la prégabaline subissent une élimination surtout rénale (et non pas hépatique); il est donc peu probable que ces deux agents soient influencés par des variations pharmacogénétiques.

Bien que la FDA ait approuvé l’alprazolam dans le traitement du TAG, les benzodiazépines sont généralement non recommandées en tant qu’alternatives de traitement aux ISRS pour l’anxiété en raison de leurs effets sédatifs, ce qui peut mener à des accidents d’automobile, un risque accru de chutes et une mémoire altérée. Les benzodiazépines sont également associées à un potentiel d’abus.

Chez les patients avec une anxiété sévère non contrôlée, une augmentation de l’antipsychotique pourrait également être considérée. Les médicaments qui ont été évalués dans ce contexte incluent la rispéridone, l’olanzapine et la quétiapine.

Les résultats des tests pharmacogénétiques peuvent offrir un aperçu des ISRS et des IRSN pouvant être utilisés dans le traitement de l’anxiété. Les tests pharmacogénétiques peuvent aider à réduire le nombre d’essais d’ISRS, à améliorer la tolérabilité et l’adhésion au traitement. Les pharmaciens cliniques peuvent aider les médecins à optimiser la gestion pharmacologique, en particulier pour les patients avec des profils métaboliques médicamenteux complexes qui sont souvent considérés ”réfractaires au traitement” ou intolérants aux ISRS.

Références:
http://psychopharm.mobi/algo_live/

Roy-Byrne, P., MD. Treatment-refractory anxiety; definition, risk factors, and treatment challenges. Dialogues Clin Neurosci. 2015 Jun; 17(2): 191–206.

Canadian clinical practice guidelines for the management of anxiety, posttraumatic stress and obsessive-compulsive disorders.
Katzman MA, Bleau P, Blier P, Chokka P, Kjernisted K, Van Ameringen M; Canadian Anxiety Guidelines Initiative Group on behalf of the Anxiety Disorders Association of Canada/Association Canadienne des troubles anxieux and McGill University, Antony MM, Bouchard S, Brunet A, Flament M, Grigoriadis S, Mendlowitz S, O’Connor K, Rabheru K, Richter PM, Robichaud M, Walker JR.
BMC Psychiatry. 2014;14 Suppl 1:S1. doi: 10.1186/1471-244X-14-S1-S1. Epub 2014 Jul 2. Review.

Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 Clinical Guidelines for the Management of Adults with Major Depressive Disorder: Section 6. Special Populations: Youth, Women, and the Elderly.
MacQueen GM, Frey BN, Ismail Z, Jaworska N, Steiner M, Lieshout RJ, Kennedy SH, Lam RW, Milev RV, Parikh SV, Ravindran AV; CANMAT Depression Work Group.
Can J Psychiatry. 2016 Sep;61(9):588-603. doi: 10.1177/0706743716659276. Epub 2016 Aug 2. Review. Erratum in: Can J Psychiatry. 2017 May;62(5):356.

Jakubovski E, Johnson JA, Nasir M, Müller-Vahl K, Bloch MH. Systematic review and meta-analysis: Dose-response curve of SSRIs and SNRIs in anxiety disorders. Depress Anxiety. 2019 Mar;36(3):198-212.

Hicks JK et al. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC) Guideline for CYP2D6 and CYP2C19 Genotypes and Dosing of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors. Clin Pharmacol Ther. 2015 Aug; 98(2): 127–134.

Partager cette publication