Compréhension de l’endométriose : manifestations cliniques, facteurs de risque et prise en charge thérapeutique personnalisée

L’endométriose est une affection complexe dont le diagnostic est rendu difficile par la similitude étroite de ses manifestations cliniques avec celles d’autres pathologies gynécologiques et gastro-intestinales. Le risque de survenue et la sévérité de l’endométriose sont associés à des facteurs psycho-émotionnels, hormonaux et inflammatoires.

La prise en charge repose sur une approche thérapeutique multimodale incluant des traitements médicamenteux, associés à des modifications du mode de vie et à des adaptations diététiques, permettant d’améliorer le contrôle symptomatique. La pharmacogénétique contribue à individualiser et à optimiser la stratégie thérapeutique, dans le but de réduire les risques de complications à long terme.

Qu’est-ce que l’endométriose?

L’endométriose est une affection caractérisée par la présence ectopique de cellules semblables à celles de la muqueuse utérine (endomètre) en dehors de la cavité utérine. Elle peut être responsable de douleurs pelviennes intenses, de troubles du cycle menstruel et d’une diminution de la fertilité.

L’endométriose touche environ 10 % des femmes en âge de procréer à l’échelle mondiale et constitue l’une des principales causes d’infertilité féminine. Malgré sa fréquence, elle reste sous-diagnostiquée, avec un délai diagnostique souvent prolongé de plusieurs années entre l’apparition des symptômes et l’établissement du diagnostic.

Symptômes non spécifiques, communs à d’autres pathologies

La douleur constitue le symptôme le plus fréquent. Environ 90 % des femmes atteintes d’endométriose présentent des douleurs pelviennes sous diverses formes, incluant des dysménorrhées, des douleurs pelviennes intermenstruelles, des dyspareunies, ainsi que des douleurs lors de la défécation ou de la miction, en particulier pendant les menstruations.

L’intensité de la douleur n’est pas nécessairement corrélée à l’étendue de l’endométriose. Certaines femmes présentant une forme légère peuvent ressentir des douleurs importantes, tandis que d’autres, atteintes d’une maladie étendue, peuvent éprouver peu de douleurs voire être asymptomatiques.

Parmi les autres symptômes fréquents, on retrouve la fatigue (touchant environ 50 % des patientes), des troubles du sommeil, des symptômes digestifs aggravés pendant les menstruations, ainsi que l’infertilité.
Le problème réside dans le fait que ces manifestations cliniques se chevauchent avec de nombreuses autres pathologies :

Diagnostics différentiels	Dysménorrhée	Douleur pelvienne non menstruelle	Dyspareunie profonde	Caractéristiques cliniques
Adénomyose	✔	✔	✔	Saignements menstruels abondants ; parfois utérus augmenté de volume et sensible ; souvent associée à une endométriose profonde
Fibromes utérins	✔	✔	✔	Saignements menstruels abondants ; utérus augmenté de volume ou irrégulier
Dysménorrhée primaire	✔			Souvent de courte durée (<72 h) et réponde aux anti-inflammatoires non stéroïdiens
Sténose cervicale	✔			Absence ou diminution des menstruations ; antécédents de chirurgie cervicale ou d’ablation de l’endomètre
Anomalie müllérienne avec obstruction du tractus génital	✔			Absence de menstruations avec douleurs cycliques, apparition souvent à l’adolescence
Douleur myofasciale du plancher pelvien		✔	✔	Douleur aggravée par l’activité ou en fin de journée ; muscles abdominaux ou du plancher pelvien sensibles ; peut s’accompagner de douleurs à la défécation, constipation, fréquence urinaire élevée
Syndrome de l’intestin irritable		✔		Modification de la fréquence et de la consistance des selles avec douleurs abdominales ; symptômes souvent aggravés pendant les règles
Syndrome de douleur vésicale / cystite interstitielle		✔	✔	Urgence et fréquence urinaires et/ou nycturie avec analyse d’urine normale ; symptômes parfois aggravés pendant les règles
Trouble veineux pelvien		✔		Sensation de pesanteur pelvienne aggravée en position debout et en fin de journée

En raison de la complexité de l’affection et de la variabilité des symptômes, le diagnostic de l’endométriose peut prendre entre 5 et 12 ans après l’apparition des premiers signes cliniques. La plupart des femmes consultent trois prestataires de soins ou plus avant d’obtenir un diagnostic. Le diagnostic définitif repose sur une chirurgie endoscopique permettant l’identification visuelle des lésions. Toutefois, un clinicien expert peut parfois poser un diagnostic sans chirurgie, en se basant sur les symptômes, l’examen clinique et les examens d’imagerie tels que l’IRM et l’échographie. Des résultats normaux à l’examen ou à l’imagerie n’excluent pas l’endométriose, en particulier dans les formes superficielles.

Les quatre principaux types d’endométriose :

1. Endométriose péritonéale superficielle : lésions situées à la surface du péritoine pelvien ou des organes abdominaux
2. Endométriose profonde : tissu endométrial infiltrant profondément les organes ou structures pelviennes.
3. Endométriomes ovariens : kystes développés dans les ovaires (souvent appelés « kystes chocolat »).
4. Endométriose extrapelvienne : lésions localisées en dehors du pelvis, par exemple sur le diaphragme, les poumons ou les cicatrices chirurgicales.

Génétique, endométriose et santé mentale

Il existe un lien étroit entre la prédisposition génétique à l’endométriose et les troubles de santé mentale. Les femmes atteintes d’endométriose rapportent souvent des sentiments de rejet, des expériences d’abus ou des traumatismes survenus dès le plus jeune âge, et présentent des taux plus élevés de trouble de stress post-traumatique (TSPT). Cela suggère que les facteurs de stress psychologique peuvent aggraver l’endométriose chez les femmes présentant certaines variations génétiques de risque.
Les recherches ont mis en évidence plusieurs corrélations importantes :

1. Taux accrus de dépression : Les femmes atteintes d’endométriose présentent des taux plus élevés de dépression, d’anxiété et de stress par rapport aux femmes non atteintes. Certaines études indiquent que les patientes avec endométriose sont 2 à 3 fois plus susceptibles de développer de l’anxiété et une dépression.
2. Douleur chronique et santé mentale : La douleur chronique liée à l’endométriose contribue au mal être psychologique. La douleur persistante affecte l’humeur, le sommeil et la qualité de vie, favorisant l’apparition ou l’aggravation de troubles mentaux.
3. Impact du retard diagnostique : Le délai souvent prolongé avant le diagnostic peut engendrer un sentiment de non-reconnaissance ou d’incrédulité de la part des professionnels de santé, renforçant la détresse psychologique.
4. Préoccupations liées à la fertilité : Les problèmes de fertilité associés à l’endométriose sont une source importante d’anxiété et de stress pour de nombreuses patientes.
5. Défis liés au traitement : Les traitements hormonaux peuvent parfois influencer l’humeur, exacerbant les troubles psychologiques existants.
6. Répercussions sur les relations : La fatigue chronique, l’état de santé général, les douleurs pendant les rapports sexuels et d’autres symptômes peuvent affecter les relations intimes, impactant ainsi le bien-être émotionnel.

Le soutien en santé mentale est désormais considéré comme un pilier essentiel de la prise en charge globale de l’endométriose. Les interventions psychologiques, telles que la thérapie cognitivo-comportementale ou les approches fondées sur la pleine conscience, se révèlent prometteuses pour aider les patientes à mieux gérer tant les symptômes physiques que les impacts psychologiques de la maladie.

Options de traitement de l’endométriose

À l’heure actuelle, il n’existe pas de traitement curatif de l’endométriose ; toutefois, des options thérapeutiques, qu’elles soient chirurgicales ou non chirurgicales, permettent d’en contrôler les symptômes. Le choix du traitement repose sur la sévérité des manifestations cliniques, le désir de grossesse et les préférences de la patiente.

Médicaments

Traitements de première intention :

• Contraceptifs hormonaux combinés (pilules œstroprogestatives, patchs transdermiques ou anneaux vaginaux)
• Progestatifs seuls (formes orales, injectables ou dispositifs intra-utérins)
• Antalgiques de type AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens) tels que l’ibuprofène ou le naproxène

Ces traitements agissent en supprimant la stimulation hormonale responsable de la croissance des lésions d’endométriose et en réduisant l’inflammation. Ils sont souvent efficaces, mais peuvent entraîner des effets indésirables tels que des saignements intermenstruels (spotting), des variations de l’humeur ou des céphalées. Chez de nombreuses patientes, la prise continue de contraceptifs oraux est associée à un meilleur contrôle de la douleur que la prise cyclique.

Traitements de deuxième intention :

• Médicaments modulateurs de la GnRH - induisent un état ménopausique temporaire. Ils sont généralement prescrits par des spécialistes après échec des autres traitements.

Traitement de troisième intention :

• Inhibiteurs de l’aromatase - ces médicaments diminuent les niveaux d’œstrogènes.

Facteurs génétiques impactant les traitements de l’endométriose

Médicament	Mécanisme d’action	Effets secondaires fréquents	Gènes pharmacologiques clés	Autres considérations
Contraceptifs hormonaux combinés	Suppression de la production hormonale ovarienne ; réduction des médiateurs inflammatoires et de la prolifération des lésions	Céphalées, modifications de l’humeur, sensibilité mammaire, nausées	F5 (Facteur V Leiden), F2 (Prothrombine)	Éviter les traitements contenant des œstrogènes chez les femmes ayant des antécédents de thromboembolie ou portant les variants F5 ou F2
AINS (Naproxène, Célécoxib)	Inhibition des enzymes COX pour réduire l’inflammation et la douleur	Irritation gastro-intestinale, réactions allergiques, risque cardiovasculaire	CYP2C9	À utiliser avec prudence chez les patients présentant une déficience en CYP2C9, ou une maladie rénale ou cardiaque
Agonistes de la GnRH (Elagolix, Leuproréline, Nafareline)	Régulation négative des récepteurs GnRH pour supprimer la production d’œstrogènes	Bouffées de chaleur, céphalées, variations de l’humeur	SLCO1B1, CYP3A4	Risque de perte de densité minérale osseuse
Inhibiteurs de l’aromatase (Létrozole, Anastrozole)	Suppression de la production d’œstrogènes par inhibition de l’aromatase	Bouffées de chaleur, sueurs nocturnes, céphalées, douleurs articulaires	CYP3A4	Souvent associés à d’autres traitements hormonaux pour prévenir la formation de kystes ovariens

En plus des traitements mentionnés ci-dessus, un accompagnement psychologique ainsi que l’utilisation d’antidépresseurs peuvent également être essentiels pour améliorer la santé mentale des femmes atteintes d’endométriose.

La pharmacogénétique peut aider à orienter la prise en charge thérapeutique médicamenteuse de l’endométriose et à garantir la sécurité à long terme. Le dépistage des gènes de thrombophilie (F5, F2) peut réduire le risque de thrombose veineuse profonde et d’accident vasculaire cérébral chez les femmes prenant des médicaments contenant des œstrogènes ou similaires. L’utilisation fréquente d’anti-inflammatoires a été associée à un risque accru de saignements et d’événements cardiovasculaires chez les personnes présentant une activité réduite du CYP2C9. L’élagolix et certains autres médicaments de cette classe sont métabolisés par les enzymes hépatiques SLCO1B1 et/ou CYP3A4.

Les tests pharmacogénétiques peuvent aider les femmes et leurs médecins à choisir les médicaments et les posologies appropriés afin de réduire le risque de complications liées aux traitements. Des essais cliniques ont montré qu’une prise en charge de la santé mentale guidée par la génétique permet d’accélérer la récupération en cas d’anxiété et de dépression.
Les résultats des tests pharmacogénétiques doivent être interprétés en tenant compte des traitements en cours et des symptômes de la patiente, afin d’identifier et de gérer les interactions critiques entre les gènes et les médicaments.

Chirurgie

Une intervention chirurgicale peut être recommandée si :

• Les traitements hormonaux ne sont pas efficaces ou entraînent des effets indésirables intolérables
• Vous présentez des endométriomes ovariens volumineux ou présentant des caractéristiques préoccupantes
• Une endométriose profonde affecte la vessie, les intestins ou d’autres organes

La chirurgie consiste généralement à retirer les lésions visibles d’endométriose, le plus souvent par des techniques mini-invasives telles que la laparoscopie. Cependant, les douleurs peuvent réapparaître ; environ 15 à 25 % des femmes présentent une récidive des douleurs dans un délai d’un à deux ans.
Avec l’âge, les femmes souffrant de douleurs persistantes et sévères, ne souhaitant plus de grossesse et n’ayant pas répondu aux autres traitements, peuvent envisager une hystérectomie. Toutefois, certaines patientes continuent à ressentir des douleurs après l’intervention.

Approches complémentaires

Ces approches peuvent aider à gérer les symptômes en complément du traitement médical :

• Rééducation du plancher pelvien (kinésithérapie pelvienne)
• Éducation à la gestion de la douleur et soutien psychologique
• Activité physique régulière
• Alimentation anti-inflammatoire
• Acupuncture

Vivre avec l’endométriose

L’endométriose est une maladie chronique qui nécessite une prise en charge au long cours. Quelques points essentiels à retenir :

1. Trouvez des professionnels de santé à votre écoute. Vous méritez que votre douleur soit prise au sérieux.
2. Envisagez une approche multidisciplinaire. De nombreuses femmes bénéficient d’une prise en charge impliquant plusieurs spécialistes, notamment des gynécologues, des spécialistes de la douleur, des kinésithérapeutes et des psychologues.
3. Créer des liens avec les autres. Les groupes de soutien et les communautés en ligne peuvent offrir un soutien émotionnel précieux ainsi que des conseils pratiques.
4. Suivre vos symptômes. Tenir un journal de vos douleurs et autres symptômes permet d’identifier des tendances et d’évaluer l’efficacité des traitements.
5. Optimiser votre traitement. La prise en charge doit être individualisée en fonction de votre profil génétique, de vos besoins spécifiques, de vos symptômes et de vos objectifs de vie.

Vivre avec l’endométriose peut être difficile, mais avec une gestion appropriée et un accompagnement adapté, la majorité des femmes peuvent mener une vie complète et active. Les recherches continuent d’améliorer notre compréhension de cette maladie et de développer des traitements plus efficaces.

Références sélectionnées

As-Sanie S et al., Endometriosis: A Review JAMA. Published online May 5, 2025. doi:10.1001/jama.2025.2975

Koller D et al., Observational and Genetic Analyses of Traumatic Experiences and Endometriosis JAMA Psychiatry. Published online February 5, 2025.

Mattina GF et al., Inflammation, depression and cardiovascular disease in women: the role of the immune system across critical reproductive events Therapeutic Advances in Cardiovascular Disease. 2019;13.