Comment discuter des résultats de tests pharmacogénétiques avec vos patients : un guide pour les pharmaciens et les prescripteurs

Le test pharmacogénétique (PGx) est maintenant offert dans de nombreuses pharmacies communautaires et cliniques, et de plus en plus de patients se présentent avec un rapport en main. Le test lui-même est simple : un prélèvement à l’intérieur de la joue. Bien utilisés, les résultats font une différence : dans la vaste étude européenne PREPARE, l’utilisation d’un panel pharmacogénétique de 12 gènes pour guider la prescription a réduit d’environ 30 % les effets secondaires cliniquement importants. C’est toutefois dans la conversation entourant le test que se trouvent l’essentiel de sa valeur et l’essentiel des risques. Un patient qui interprète mal un résultat peut cesser un médicament efficace, ou faire trop confiance à un médicament. Ce guide résume des conseils pratiques à l’intention des pharmaciens et des prescripteurs sur la façon de discuter du test pharmacogénétique avec les patients, avant et après le test.

Que doivent savoir les patients avant le test?

L’information donnée avant le test établit des attentes réalistes et prévient la plupart des malentendus. Abordez les points suivants :

• Ce que le test analyse. Un test pharmacogénétique repère des variantes dans des gènes qui influencent la façon dont le corps absorbe, active, décompose ou répond aux médicaments, comme CYP2D6, CYP2C19 et CYP2C9. Ces gènes codent pour des enzymes du cytochrome P450 (CYP), présentes surtout dans le foie, qui traitent plus de 70 % de tous les médicaments utilisés en clinique.
• Ce qu’il ne fait pas. Il ne diagnostique pas de maladie et ne prédit pas le risque de maladies comme le cancer ou la démence. Il porte uniquement sur les médicaments.
• Les gènes ne sont qu’une pièce du casse-tête. L’âge, la fonction rénale et hépatique, les autres médicaments, le tabagisme, l’alcool, la grossesse et la maladie influencent aussi l’effet d’un médicament.
• Les résultats sont valables à vie. Le résultat de l’ADN ne change pas, donc le test n’a pas à être répété, mais son interprétation peut être mise à jour au fil de l’évolution des lignes directrices.
• La suite. Expliquez qui examinera les résultats, comment les recommandations parviendront au prescripteur et qu’aucun médicament ne doit être modifié sans d’abord en parler avec lui.

Comment expliquer les résultats de métaboliseur en mots simples?

Utilisez les termes normalisés adoptés par le Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC), afin que le patient, le pharmacien et le prescripteur parlent tous de la même chose. Pour les enzymes qui décomposent les médicaments, les termes sont métaboliseur lent, intermédiaire, normal, rapide et ultrarapide. Une façon simple de les expliquer :

• Métaboliseur lent ou intermédiaire : « Votre corps décompose certains médicaments plus lentement que la normale. Une dose standard peut s’accumuler et causer des effets secondaires, alors une dose plus faible ou un autre médicament pourrait mieux vous convenir. »
• Métaboliseur normal : « Votre corps décompose ce médicament comme prévu, donc la posologie et les précautions habituelles s’appliquent. »
• Métaboliseur rapide ou ultrarapide : « Votre corps élimine certains médicaments plus vite que la normale, alors une dose standard pourrait ne pas être assez efficace. »

Deux mises en garde aident à éviter la confusion. D’abord, certains médicaments sont des promédicaments qui doivent être activés par une enzyme. La codéine, par exemple, est transformée en morphine par CYP2D6 : un métaboliseur lent peut obtenir peu de soulagement de la douleur, alors qu’un métaboliseur ultrarapide peut produire trop de morphine. Le clopidogrel a besoin de CYP2C19 pour agir, de sorte que les métaboliseurs lents peuvent être moins protégés contre les caillots sanguins. Ensuite, un résultat « normal » ne garantit pas qu’un médicament sera efficace ou sans effets secondaires. Il signifie qu’il n’y a pas de raison génétique de modifier l’approche habituelle.

Pourquoi les résultats doivent-ils être examinés avec la liste actuelle des médicaments?

Un résultat génétique lu isolément peut être trompeur. D’autres médicaments peuvent bloquer ou accélérer les mêmes enzymes, un changement appelé phénoconversion. La fluoxétine, la paroxétine et le bupropion bloquent fortement CYP2D6 : un patient dont les gènes CYP2D6 sont normaux et qui prend l’un de ces médicaments peut réagir à la codéine ou au tramadol comme un métaboliseur lent. Le tabagisme accélère CYP1A2, et l’inflammation et l’âge avancé peuvent ralentir plusieurs enzymes. Interprétez toujours les résultats pharmacogénétiques avec la liste complète et à jour des médicaments, y compris les produits en vente libre et les suppléments, et révisez-les lorsque les médicaments changent.

Comment boucler la boucle avec le prescripteur?

Le test pharmacogénétique donne les meilleurs résultats lorsqu’il s’inscrit dans un travail d’équipe. La personne qui conseille le patient doit s’assurer que le prescripteur reçoit des recommandations claires et applicables, et que le patient sait ce qui se passera ensuite.

• Transmettez des recommandations précises, par exemple un ajustement de dose ou un autre médicament, avec la ligne directrice qui les appuie.
• Consignez le résultat dans le profil pharmaceutique et le dossier du patient, en utilisant les termes normalisés de métaboliseur.
• Dites au patient de ne pas cesser ni modifier ses médicaments par lui-même. Les patients qui lisent un résultat sans conseils peuvent perdre confiance dans un médicament qui leur réussit.
• Faites un suivi pour confirmer que le prescripteur a reçu les recommandations et pour vérifier comment se porte le patient après tout changement.

Comment garder les résultats utiles au fil du temps?

Les résultats pharmacogénétiques sont valables à vie, mais ils ne sont utiles que s’ils sont accessibles au moment de prescrire le prochain médicament. Encouragez les patients à garder leur rapport accessible, par exemple sur leur téléphone, et à le communiquer à chaque prescripteur, pharmacien et équipe hospitalière. Les lignes directrices changent aussi : en 2020, le CPIC et le Dutch Pharmacogenetics Working Group (DPWG) se sont entendus sur une nouvelle façon de traduire les résultats de CYP2D6, et certains patients ont été reclassés de métaboliseurs normaux à métaboliseurs intermédiaires. Choisissez un fournisseur de tests qui met les rapports à jour au fil de l’évolution des lignes directrices. Pour en savoir plus, lisez pourquoi les résultats pharmacogénétiques doivent rester à jour et suivre le patient.

Où trouver des conseils pharmacogénétiques fiables?

• Les lignes directrices du CPIC donnent des recommandations gène-médicament classées selon la force des données probantes, maintenant hébergées sur ClinPGx (anciennement PharmGKB).
• Les lignes directrices du DPWG, de l’Association royale néerlandaise des pharmaciens, couvrent bon nombre des mêmes paires gène-médicament et sont aussi résumées sur ClinPGx.
• Les monographies de produits de Santé Canada, consultables dans la Base de données sur les produits pharmaceutiques, contiennent de l’information pharmacogénétique pour certains médicaments.

Pour en savoir plus sur la façon dont les prescripteurs utilisent ces tests, lisez les tests pharmacogénétiques comme outil d’aide à la décision pour les prescripteurs.

Comment un test Pillcheck peut-il aider?

Avec Pillcheck, un pharmacien examine les résultats de chaque patient en tenant compte de tous ses médicaments actuels, prend en compte les interactions médicament-médicament-gène et prépare des recommandations fondées sur les lignes directrices pharmacogénétiques et les monographies de médicaments actuelles, prêtes à être transmises au prescripteur. Pillcheck avise les patients lorsqu’un rapport mis à jour est publié, de sorte que l’interprétation reste à jour sans nouveau test.

Les tests Pillcheck sont effectués dans des laboratoires de génétique clinique accrédités CAP et COLA situés au Canada. Pillcheck rapporte 24 gènes, en élargissant sa couverture au fil des nouvelles lignes directrices et monographies (voir l’onglet des gènes), et couvre 355 médicaments, qui représentent plus de 70 % des ordonnances délivrées. Le panel de test Pillcheck assure une grande précision pour les personnes d’ascendance non européenne et mixte. Vos résultats sont valables à vie, et les mises à jour du rapport sont gratuites.

Résumé

• Avant le test, expliquez qu’il examine l’effet des gènes sur les médicaments, qu’il ne diagnostique pas de maladie et qu’il n’est qu’un facteur parmi d’autres.
• Utilisez les termes normalisés de métaboliseur du CPIC et des explications en mots simples, et précisez qu’un résultat « normal » n’est pas une garantie.
• Examinez toujours les résultats avec la liste actuelle des médicaments pour tenir compte des interactions médicament-médicament-gène.
• Bouclez la boucle : transmettez des recommandations précises au prescripteur, consignez-les et dites aux patients de ne pas modifier leurs médicaments par eux-mêmes.
• Gardez les résultats accessibles et à jour, et utilisez les ressources du CPIC, du DPWG et de Santé Canada.

Questions fréquentes

Un test pharmacogénétique peut-il dire à un patient quel médicament fonctionnera?

Pas à lui seul. Il montre comment les gènes peuvent influencer la façon dont le corps traite un médicament, ce qui aide à choisir un médicament et une dose. Le diagnostic, les autres médicaments et les problèmes de santé comptent toujours.

Les patients devraient-ils modifier leurs médicaments après avoir lu leur rapport?

Non. Les patients devraient discuter de leurs résultats avec leur pharmacien et leur prescripteur, et tout changement doit être fait avec eux.

Qu’est-ce que la phénoconversion?

La phénoconversion est un décalage entre le statut de métaboliseur prédit par les gènes et l’activité réelle d’une enzyme, causé par d’autres médicaments, le tabagisme, l’inflammation ou l’âge. C’est pourquoi les résultats doivent être examinés avec la liste actuelle des médicaments.

Les résultats pharmacogénétiques doivent-ils être refaits?

Non. Le résultat de l’ADN est valable à vie. L’interprétation doit être mise à jour lorsque les lignes directrices changent et révisée lorsque les médicaments changent.

Références

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Santoso Bentley O. How to discuss pharmacogenetics with your patients. Pharmacy Times. November 2016.