Le carvédilol et vos gènes : ce que le test CYP2D6 peut et ne peut pas vous dire

Le carvédilol (Coreg) est un bêtabloquant qui ralentit le rythme cardiaque et abaisse la tension artérielle. Il sert surtout à traiter l’insuffisance cardiaque, à protéger le cœur après une crise cardiaque et, parfois, à traiter l’hypertension. Trouver la bonne dose peut prendre du temps, et des effets secondaires comme les étourdissements et la fatigue sont fréquents pendant l’augmentation de la dose. Cet article explique comment vos gènes influencent le carvédilol, ce que le test génétique peut et ne peut pas vous dire aujourd’hui, et comment une revue pharmacogénétique de la médication peut vous aider, vous et votre médecin.

À quoi sert le carvédilol?

Le carvédilol bloque les effets de l’adrénaline sur le cœur et les vaisseaux sanguins. Il fait partie des bêtabloquants dont il a été démontré qu’ils aident les personnes atteintes d’insuffisance cardiaque à vivre plus longtemps et à éviter l’hôpital, et il est aussi utilisé après une crise cardiaque. Pour l’hypertension sans complication, les bêtabloquants ne sont habituellement pas le premier choix. Hypertension Canada recommande de ne pas les utiliser comme traitement de première intention chez les personnes de 60 ans et plus, bien qu’ils puissent être utiles chez les personnes ayant d’autres problèmes cardiaques ou en association avec d’autres médicaments. Pour en savoir plus, lisez Quel est le meilleur médicament contre l’hypertension?

Quels sont les effets secondaires courants du carvédilol?

Les effets secondaires les plus courants sont les étourdissements ou une sensation de tête légère, surtout en se levant, la fatigue, un rythme cardiaque lent et une tension artérielle basse. Ils sont plus probables pendant les premières semaines et après chaque augmentation de la dose. C’est pourquoi on commence toujours le carvédilol à une faible dose et on l’augmente graduellement, habituellement toutes les deux semaines, pendant que votre médecin vérifie votre rythme cardiaque, votre tension artérielle et vos symptômes.

Comment les gènes influencent-ils le carvédilol?

Le carvédilol est transformé dans le foie principalement par deux enzymes, CYP2D6 et CYP2C9. Le gène CYP2D6 varie beaucoup d’une personne à l’autre. Selon leurs gènes CYP2D6, les personnes peuvent être des métaboliseurs lents, intermédiaires, normaux ou ultrarapides.

• Les métaboliseurs lents et intermédiaires transforment le carvédilol plus lentement et ont des taux sanguins plus élevés du médicament. La Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis indique que les métaboliseurs lents du CYP2D6 pourraient avoir un risque plus élevé d’étourdissements pendant l’augmentation de la dose de carvédilol.
• Les métaboliseurs ultrarapides transforment le carvédilol plus rapidement, mais aucune donnée claire ne montre que les doses standard sont alors moins efficaces.

Des taux sanguins plus élevés ne signifient pas toujours un effet plus fort. CYP2D6 transforme le carvédilol en formes actives et inactives, et la dose de carvédilol est habituellement augmentée lentement, ce qui protège la plupart des gens contre une baisse importante du rythme cardiaque. Pour ces raisons, la ligne directrice du CPIC de 2024 sur les bêtabloquants a conclu que les données ne suffisent pas encore pour recommander une dose différente de carvédilol selon les gènes CYP2D6. Les résultats génétiques ne doivent jamais empêcher un médecin d’augmenter la dose jusqu’à la cible recommandée pour l’insuffisance cardiaque.

En quoi le carvédilol est-il différent du métoprolol?

Le métoprolol est un autre bêtabloquant couramment utilisé, et il dépend encore plus de CYP2D6. Les métaboliseurs lents du CYP2D6 ont environ cinq fois plus de métoprolol dans le sang que les métaboliseurs normaux pour une même dose, et leur rythme cardiaque et leur tension artérielle baissent davantage. Pour le métoprolol, le CPIC recommande que les métaboliseurs lents commencent à la plus faible dose recommandée et augmentent la dose prudemment sous surveillance d’un rythme cardiaque trop lent, ou envisagent un autre bêtabloquant. Pour les métaboliseurs intermédiaires et normaux, la dose standard est recommandée.

D’autres médicaments peuvent-ils modifier l’effet du carvédilol?

Oui. Certains médicaments bloquent CYP2D6, dont la fluoxétine, la paroxétine et le bupropion. Une personne dont les gènes CYP2D6 sont normaux et qui prend l’un de ces médicaments peut transformer le carvédilol et le métoprolol comme un métaboliseur lent. De la même façon, une personne ayant hérité d’une faible activité de CYP2D6 devrait réagir comme si elle prenait déjà un médicament qui bloque CYP2D6. Les médicaments qui ralentissent aussi le cœur, comme certains bloqueurs des canaux calciques (vérapamil, diltiazem) et la digoxine, peuvent s’ajouter à l’effet du carvédilol. Informez toujours votre médecin et votre pharmacien de tous vos médicaments.

Comment un test génétique peut-il aider? Deux façons de traiter

Prenons l’exemple d’Adam, un grand-père de trois petits-enfants âgé de 62 ans, qui a récemment reçu un diagnostic d’insuffisance cardiaque. Son médecin lui prescrit du carvédilol.

Approche habituelle :

• Adam commence le carvédilol à faible dose, et la dose est augmentée toutes les deux semaines.
• Après la deuxième augmentation, Adam se sent étourdi en se levant et manque de tomber. Son médecin réduit la dose et l’augmente plus lentement.
• Adam atteint sa dose cible après plusieurs visites supplémentaires et une chute évitée de justesse.

Approche guidée par la pharmacogénétique :

• Adam a déjà un rapport Pillcheck. Celui-ci montre qu’il est un métaboliseur lent du CYP2D6.
• Le pharmacien note qu’Adam aura probablement des taux de carvédilol plus élevés et un risque plus élevé d’étourdissements pendant l’augmentation de la dose, et qu’il prend aussi de la paroxétine, qui bloque CYP2D6.
• Le médecin d’Adam commence le carvédilol à la faible dose habituelle, mais prévoit des augmentations plus petites et plus lentes, demande à Adam de mesurer sa tension artérielle et son rythme cardiaque à la maison, et vérifie si la paroxétine est le meilleur antidépresseur pour lui.
• Adam atteint sa dose cible sans chute, et son médecin sait quels autres médicaments surveiller à l’avenir.

Dans les deux cas, Adam reprend sa vie normale. Le résultat génétique n’a pas changé la dose cible, mais il a aidé l’équipe soignante à prévoir les effets secondaires, à planifier les augmentations de dose et à repérer une interaction médicamenteuse.

Comment Pillcheck peut-il vous aider?

Pillcheck rapporte vos gènes CYP2D6 et CYP2C9, ainsi que de nombreux autres, et un pharmacien Pillcheck examine vos résultats avec tous vos médicaments actuels. Pour les bêtabloquants, le rapport indique quand une recommandation de dose fondée sur les lignes directrices s’applique, comme pour le métoprolol, et signale les médicaments comme le carvédilol qui demandent une surveillance plus étroite lorsque vos gènes ou vos autres médicaments risquent d’en augmenter les taux. Vous pouvez transmettre ces recommandations à votre médecin.

Les tests Pillcheck sont effectués dans des laboratoires de génétique clinique accrédités CAP et COLA situés au Canada. Pillcheck rapporte 24 gènes, en élargissant sa couverture au fil des nouvelles lignes directrices et monographies (voir l’onglet des gènes), et couvre 355 médicaments, qui représentent plus de 70 % des ordonnances délivrées. Le panel de test Pillcheck assure une grande précision pour les personnes d’ascendance non européenne et mixte. Vos résultats sont valables à vie, et les mises à jour du rapport sont gratuites.

Résumé

• Le carvédilol sert surtout à traiter l’insuffisance cardiaque et à protéger le cœur après une crise cardiaque. Pour l’hypertension sans complication chez les personnes de 60 ans et plus, les bêtabloquants ne sont pas un premier choix.
• Les étourdissements et la fatigue sont fréquents pendant l’augmentation de la dose, c’est pourquoi on commence toujours le carvédilol à faible dose et on l’augmente lentement.
• Les métaboliseurs lents du CYP2D6 ont des taux de carvédilol plus élevés et pourraient avoir plus d’étourdissements, mais il n’existe pas encore de recommandation de dose de carvédilol fondée sur les gènes.
• Pour le métoprolol, le CPIC recommande une faible dose de départ et des augmentations prudentes, ou un autre bêtabloquant, chez les métaboliseurs lents du CYP2D6.
• Les médicaments qui bloquent CYP2D6 peuvent avoir le même effet qu’un métabolisme lent, alors les gènes et les autres médicaments doivent être examinés ensemble.

Foire aux questions

Devrais-je prendre une dose plus faible de carvédilol si je suis un métaboliseur lent du CYP2D6?

Pas nécessairement. Les lignes directrices actuelles ne recommandent pas de dose différente de carvédilol selon les gènes. Votre médecin pourrait augmenter la dose plus lentement et surveiller les étourdissements, mais vous devriez quand même viser la dose qui convient à votre problème cardiaque. Ne changez jamais votre dose sans en parler à votre médecin.

Le métoprolol est-il plus influencé par les gènes que le carvédilol?

Oui. Le métoprolol dépend davantage de CYP2D6, et le CPIC recommande une dose de départ plus faible et des augmentations prudentes, ou un autre bêtabloquant, chez les métaboliseurs lents du CYP2D6.

Que faire si je me sens étourdi avec le carvédilol?

Levez-vous lentement, assoyez-vous si vous vous sentez la tête légère, et parlez-en à votre médecin, qui pourrait ajuster la dose ou le rythme des augmentations. Consultez d’urgence si vous perdez connaissance, avez une douleur à la poitrine ou un rythme cardiaque très lent ou irrégulier. N’arrêtez pas le carvédilol brusquement, car cela peut être dangereux.

Puis-je prendre du carvédilol avec des antidépresseurs?

Souvent, oui, mais certains antidépresseurs, comme la fluoxétine, la paroxétine et le bupropion, bloquent CYP2D6 et peuvent augmenter les taux de carvédilol. Demandez à votre pharmacien de vérifier votre combinaison de médicaments.

Références

1. Duarte JD, Thomas CD, Lee CR, et al. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium guideline (CPIC) for CYP2D6, ADRB1, ADRB2, ADRA2C, GRK4, and GRK5 genotypes and beta-blocker therapy. Clin Pharmacol Ther. 2024;116(4):939-947. doi:10.1002/cpt.3351
2. Hypertension Canada. Choice of therapy for adults with hypertension without compelling indications for specific agents.
3. Ingelman-Sundberg M. Genetic polymorphisms of cytochrome P450 2D6 (CYP2D6): clinical consequences, evolutionary aspects and functional diversity. Pharmacogenomics J. 2005;5(1):6-13. doi:10.1038/sj.tpj.6500285

Image utilisée sous licence Creative Commons 2.0, photo prise par Bernard Goldbach.