Médicaments pour le trouble bipolaire : ce qui fonctionne le mieux et comment votre ADN peut orienter le traitement.

Le trouble bipolaire (TB) est difficile à diagnostiquer en raison de son évolution épisodique et de sa présentation très variable. Les patients atteints de TB répondent souvent mal aux antidépresseurs couramment prescrits et nécessitent généralement des approches thérapeutiques alternatives. Les tests pharmacogénétiques peuvent contribuer à établir un diagnostic précis et orienter les patients vers des options de traitement plus efficaces et mieux tolérées.

Les symptômes initiaux du trouble bipolaire peuvent varier d’une personne à l’autre et se développer de manière progressive. Il débute souvent par des épisodes dépressifs, caractérisés par une tristesse persistante, un sentiment de désespoir, une fatigue, une insomnie, une perte d’intérêt et des troubles de la concentration. Bien que les individus consultent généralement lorsqu’ils se sentent mal, la phase hypomaniaque est marquée par une exaltation de l’humeur, une augmentation de l’énergie, une réduction du besoin de sommeil, des pensées et un discours accélérés, un comportement impulsif et, parfois, un manque de discernement.

Trois sous-types de trouble bipolaire

Trouble bipolaire de type I - les épisodes maniaques durent une semaine ou plus et alternent avec des épisodes dépressifs.

Trouble bipolaire de type II - caractérisé par des épisodes d’hypomanie, un état d’humeur élevée moins intense que la manie, alternant avec des épisodes dépressifs.

Trouble cyclothymique - forme plus légère de trouble bipolaire, marquée par des fluctuations de l’humeur sans épisodes maniaques ou dépressifs majeurs.

Pourquoi est-il difficile de diagnostiquer le trouble bipolaire?

Les épisodes dépressifs et maniaques alternent souvent, mais leur fréquence et leur durée peuvent varier considérablement. En conséquence, les médecins consultent principalement les patients durant les épisodes dépressifs, plutôt que pendant les phases d’hypomanie. Étant donné que les symptômes du trouble bipolaire peuvent évoluer de manière progressive, la plupart des médecins de premier recours ne surveillent pas les variations de l’humeur sur le long terme. Ainsi, un patient se présentant avec un épisode dépressif peut ne pas être interrogé sur d’éventuels antécédents de manie ou d’hypomanie, ce qui peut conduire à un traitement centré uniquement sur la dépression. Par conséquent, le diagnostic est souvent posé avec un retard de 7 à 10 ans après l’apparition des premiers symptômes.

Les individus présentant une dépression, de l’irritabilité, une pensée négative répétitive (rumination anxieuse) ou des troubles de la personnalité caractérisés par une instabilité de l’humeur peuvent être mal diagnostiqués comme ayant un trouble bipolaire. Les patients bipolaires rapportent souvent des expériences négatives avec les antidépresseurs, ce qui les pousse à rechercher des traitements alternatifs pour soulager des symptômes lourds tels que l’insomnie, l’anxiété et la dépression. Cependant, ces médicaments symptomatiques sont inefficaces sans un diagnostic précis et une stratégie thérapeutique appropriée.

Par ailleurs, des outils de dépistage du trouble bipolaire, tels que le Mood Disorder Questionnaire (MDQ), sont fréquemment utilisés par les médecins de soins primaires. Ce questionnaire auto-administré interroge sur les symptômes maniaques et hypomaniaques, ainsi que sur les antécédents familiaux de trouble bipolaire ou de « maladie maniaco-dépressive ». Le Rapid Mood Screener peut également aider à déterminer si les patients présentant des symptômes dépressifs nécessitent une évaluation plus approfondie pour un trouble bipolaire. Cependant, les recommandations du Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) et de l’International Society for Bipolar Disorders (ISBD) soulignent que les outils de dépistage du TB, y compris le MDQ, « présentent une faible sensibilité et spécificité mais peuvent néanmoins aider à identifier les individus nécessitant une évaluation plus détaillée ». Même le dernier modèle d’intelligence artificielle ne montre qu’une sensibilité de 10 à 16 % pour identifier les cas suspects de trouble bipolaire dans les dossiers médicaux électroniques.

Liste des médicaments pour le trouble bipolaire : quels sont les traitements les plus efficaces?

 Comme décrit ci-dessus, les personnes présentant des symptômes dépressifs se voient généralement prescrire un antidépresseur. Cependant, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) agissent sur la voie sérotoninergique, et les patients bipolaires éprouvent souvent des effets secondaires indésirables même après une ou deux prises seulement. En effet, les recommandations du CANMAT déconseillent l’utilisation des ISRS chez les patients ayant des antécédents de manie ou d’hypomanie induite par un antidépresseur, présentant des caractéristiques mixtes actuelles ou prédominantes, ou un cycle rapide récent. Il existe de nombreux ISRS, mais ils sont tous également inefficaces lorsqu’ils sont pris seuls chez les patients bipolaires.

Le traitement du trouble bipolaire peut nécessiter une association de différents types de médicaments :

Stabilisateurs de l’humeur - Le lithium est souvent considéré comme la référence pour le trouble bipolaire, utilisé depuis des décennies, et il est particulièrement efficace pour prévenir les épisodes maniaques et réduire le risque de suicide.

Anticonvulsivants - À l’origine développés pour le traitement des crises épileptiques, certains se sont révélés efficaces dans la prise en charge du trouble bipolaire :

• Valproate (Dépakote)
• Lamotrigine (Lamictal), Particulièrement efficace pour la dépression bipolaire
• Carbamazépine (Tégrétol)
• Oxcarbazépine (Trileptal)

Antipsychotiques atypiques - Ces médicaments peuvent agir comme des stabilisateurs de l’humeur :

• Quétiapine (Seroquel)
• Olanzapine (Zyprexa)
• Rispéridone (Risperdal)
• Aripiprazole (Abilify)
• Lurasidone (Latuda), approuvée spécifiquement pour la dépression bipolaire

Le lithium est le plus ancien stabilisateur de l’humeur utilisé dans le traitement du trouble bipolaire. Il est généralement bien toléré, mais la stigmatisation liée au lithium en tant que médicament « ancien » et « psychiatrique » peut en dissuader certains patients.

La lamotrigine est également recommandée en traitement de première intention. Les plaintes les plus fréquentes des patients concernant la lamotrigine sont des effets secondaires cognitifs tels que la sédation et une diminution de la vivacité mentale.

Les antipsychotiques atypiques, tels que la cariprazine, la lumatéperone, la lurasidone, la combinaison olanzapine-fluoxétine et la quétiapine, ont été approuvés pour le traitement du trouble bipolaire aigu. La rispéridone, l’olanzapine et l’aripiprazole peuvent être efficaces pour la prise en charge de la manie aiguë chez l’enfant et l’adolescent. Cependant, certains antipsychotiques, comme l’aripiprazole et la mifépristone, ne sont pas recommandés en première intention en raison d’une mauvaise tolérance chez les patients présentant un métabolisme médicamenteux altéré.

Comment les tests génétiques de réponse médicamenteuse aident-ils à sélectionner le meilleur traitement du trouble bipolaire?

La tolérabilité et le risque d’effets indésirables peuvent être évalués grâce à des tests génétiques. Les enzymes hépatiques jouent un rôle essentiel dans le métabolisme et l’élimination des toxines et des médicaments. Les variations génétiques affectant ces enzymes peuvent influencer les concentrations sanguines de certains médicaments, ainsi que leur tolérabilité et leur efficacité. En fonction de votre profil hérité de métabolisme médicamenteux, vous pouvez tolérer certains traitements tout en présentant des effets secondaires importants avec d’autres.

La toxicité cutanée sévère, connue sous le nom de syndrome de Stevens-Johnson (SJS), est une complication rare mais potentiellement mortelle qui peut survenir chez certains patients prenant des anticonvulsivants, notamment la lamotrigine et l’acide valproïque. La quasi-totalité des cas de SJS se manifeste dans les deux à huit semaines suivant le début du traitement. Le risque de SJS et d’autres toxicités cutanées est associé à des types spécifiques d’antigènes leucocytaires humains (HLA), essentiels pour la capacité du système immunitaire à distinguer le « soi » du « non-soi ». Certains allèles HLA-B à haut risque sont plus fréquents dans la population asiatique. Le test HLA est recommandé avant l’initiation des anticonvulsivants afin de réduire le risque de toxicité sévère, potentiellement fatale.

Liste des médicaments pour le trouble bipolaire et métabolisme médicamenteux

Classe médicamenteuse	Médicaments	Métabolisme /enzyme	Considérations
Lithium (stabilisateur de l’humeur)	Eskalith, Lithobid	Rein	Prudence chez les personnes avec une insuffisance rénale
Anticonvulsivants	Lamotrigine, Acide valproïque	UGT1A4, HLA* CYP2C9, HLA*	Risque de toxicité sévère, particulièrement chez les personnes d’origine asiatique. Grossesse et contraceptifs hormonaux influencent la posologie
Antipsychotiques atypiques	cariprazine lumateperone lurasidone olanzapine/fluoxetine quetiapine risperidone	CYP3A4, CYP2D6 CYP3A4 CYP3A4 CYP1A2 CYP3A4, CYP3A5 CYP2D6	Risque accru d’interactions médicamenteuses
IRSNa (inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline)	venlafaxine duloxétine	CYP2D6, CYP2C19 CYP2D6, CYP1A2	Prescrits en association
ISRS (inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine)	(es)citalopram sertraline bupropion fluoxétine paroxétine	CYP2C19 CYP2C19, CYP2B6 CYP2B6 CYP2D6 CYP2D6	Non recommandés, inefficaces en monothérapie dans le trouble bipolaire de type I

 

Pourquoi un pharmacien devrait-il examiner mes médicaments et les résultats de mes tests pharmacogénétiques? 

Les tests génétiques de réponse médicamenteuse, appelés tests pharmacogénétiques, peuvent fournir des informations précieuses. Cependant, divers facteurs tels que les médicaments, l’alimentation, le tabagisme, et d’autres peuvent également influencer le métabolisme des médicaments. Par exemple, les contraceptifs oraux, la grossesse et l’hormonothérapie substitutive peuvent significativement diminuer les concentrations sanguines de lamotrigine, nécessitant des ajustements posologiques à différents moments de la vie d’une femme. Le tabagisme, l’exposition aux polluants atmosphériques, la consommation de caféine et d’aliments grillés influencent l’activité du gène CYP1A2, impliquant des ajustements posologiques pour l’olanzapine, la duloxétine et d’autres médicaments métabolisés par cette enzyme. Pour fournir des recommandations thérapeutiques appropriées, il est crucial d’interpréter les résultats des tests pharmacogénétiques dans le contexte des autres traitements, du tabagisme et de l’alimentation afin de prendre en compte les interactions médicamenteuses, génétiques et alimentaires pertinentes.

Le service de test pharmacogénétique Pillcheck combine l’analyse génétique de l’ADN avec une revue des traitements par un pharmacien clinicien. Les pharmaciens cliniciens évaluent votre historique médicamenteux, ainsi que les vitamines et compléments, en tenant compte de votre profil hérité de métabolisme des médicaments. Pour les patients avec un diagnostic établi, une association d’un anticonvulsivant avec un IRSN ou d’autres médicaments peut être recommandée en fonction des symptômes et de la présentation clinique. Pour les personnes suspectées de trouble bipolaire, le pharmacien peut suggérer une réévaluation diagnostique par un psychiatre expert.

Traitements non médicamenteux

De nombreuses psychothérapies, notamment la thérapie cognitivo-comportementale, la thérapie interpersonnelle et la thérapie centrée sur la famille, contribuent au soutien des personnes atteintes de trouble bipolaire. La personnalisation de la psychothérapie en fonction de l’état du patient ainsi que des facteurs sociaux et démographiques sous-jacents est essentielle pour élaborer un plan de traitement global.

Résumé

• De nombreux patients atteints de troubles bipolaires ne sont pas diagnostiqués et présentent une mauvaise tolérance aux antidépresseurs couramment prescrits.
• Les médecins de soins primaires ont du mal à poser un diagnostic correct en raison de la nature épisodique de la maladie et de la faible sensibilité des questionnaires de dépistage.
• Le lithium, les anticonvulsivants et les antipsychotiques atypiques sont les traitements les plus efficaces pour le trouble bipolaire. Toutefois, la stigmatisation et les effets secondaires importants peuvent nuire à l’observance du traitement par le patient.
• Les tests génétiques de réponse médicamenteuse peuvent aider à déterminer si une mauvaise tolérance aux antidépresseurs est liée à un métabolisme médicamenteux altéré ou à un diagnostic alternatif.
• Le test pharmacogénétique Pillcheck, associé à une revue des traitements par des pharmaciens experts, aide les médecins et les patients à choisir les options thérapeutiques optimales.

Références sélectionnées

Kessing LV et al., Comparative responses to 17 different antidepressants in major depressive disorder: Results from a 2-year long-term nation-wide population-based study emulating a randomized trial Acta Psychiatr Scand. 2024 Feb 20. doi: 10.1111/acps.13673.

Yatham LN et al., Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder Bipolar Disord. 2018 Mar 14;20(2):97–170.

Vita G et al., Systematic Review and Network Meta-Analysis: Efficacy and Safety of Antipsychotics vs Antiepileptics or Lithium for Acute Mania in Children and Adolescents Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Volume 64, Issue 2, 143 – 157.