Médecine de précision et médicaments pour dormir

Beaucoup de gens ont parfois du mal à dormir. Pour les personnes qui vivent avec de l’anxiété, une dépression, un TSPT ou une douleur chronique, l’insomnie est un problème majeur qui peut aggraver les autres symptômes. Les médicaments pour dormir peuvent aider à court terme, mais ils comportent aussi des risques, comme la somnolence le lendemain, les chutes et la dépendance. Vos gènes et vos autres médicaments influencent la façon dont votre corps élimine bon nombre d’entre eux. Cet article explique comment on traite l’insomnie, comment se comparent les médicaments pour dormir courants et comment le test pharmacogénétique peut vous aider, vous et votre médecin, à faire un choix plus sûr.

Qu’est-ce qui influence le sommeil?

Beaucoup de choses peuvent perturber le sommeil, dont le stress, l’anxiété et la dépression, la douleur, le travail par quarts, les écrans et la lumière vive en soirée, la caféine, l’alcool et la nicotine, ainsi que des problèmes comme l’apnée du sommeil et le syndrome des jambes sans repos. Certains médicaments influencent aussi le sommeil, dont certains antidépresseurs, les stimulants, les corticostéroïdes et les décongestionnants. Si vous ronflez fort, cessez de respirer pendant votre sommeil ou êtes très somnolent pendant la journée, demandez à votre médecin une évaluation de l’apnée du sommeil, car les somnifères peuvent aggraver l’apnée du sommeil.

Quel est le premier traitement de l’insomnie?

Pour l’insomnie chronique, les lignes directrices recommandent la thérapie cognitivo-comportementale pour l’insomnie (TCC-I) comme premier traitement chez tous les adultes. La TCC-I vous aide à changer les habitudes et les pensées qui vous empêchent de dormir. Elle consiste notamment à garder un horaire de sommeil régulier, à utiliser le lit seulement pour dormir, à limiter le temps passé au lit et à apprendre à gérer l’inquiétude liée au sommeil. Ses bienfaits durent plus longtemps que ceux des somnifères, et elle ne cause aucun effet secondaire médicamenteux. La TCC-I est offerte en personne, en groupe et par des programmes en ligne.

De simples habitudes aident aussi : gardez une heure de réveil régulière, exposez-vous à la lumière du jour le matin, évitez la caféine après midi, limitez l’alcool et gardez les écrans hors de la chambre.

Quand utilise-t-on des médicaments pour dormir?

Si la TCC-I et de bonnes habitudes de sommeil ne suffisent pas, votre médecin pourrait proposer un médicament, habituellement pour une courte période et à la plus faible dose efficace. Le tableau ci-dessous présente les médicaments pour dormir couramment utilisés au Canada, les gènes et les enzymes qui les transforment, et les principales précautions.

Médicament (marque)	Type	Gènes et enzymes	Principales précautions
zopiclone (Imovane)	« Médicament Z »	CYP3A4, CYP2C8	Somnolence le lendemain, goût amer. Comportements complexes pendant le sommeil (rares).
zolpidem (Sublinox)	« Médicament Z »	CYP3A4, avec CYP2C9 et CYP1A2	Dose plus faible chez les femmes. Comportements complexes pendant le sommeil (rares).
lemborexant (Dayvigo)	Bloqueur de l’orexine	CYP3A4	Somnolence le lendemain. À éviter avec les puissants inhibiteurs du CYP3A4.
daridorexant (Quviviq)	Bloqueur de l’orexine	CYP3A4	Somnolence le lendemain. À éviter avec les puissants inhibiteurs du CYP3A4.
doxépine, faible dose (Silenor)	Effet antihistaminique	CYP2D6, CYP2C19	Aide à rester endormi. Ne pas associer aux inhibiteurs de la MAO.
trazodone (Desyrel)	Antidépresseur, utilisé hors indication	CYP3A4	Étourdissements, chutes. Érection prolongée (rare).
témazépam (Restoril), lorazépam (Ativan)	Benzodiazépine	Enzymes UGT	Dépendance, chutes, troubles de la mémoire.
triazolam (Halcion), alprazolam (Xanax)	Benzodiazépine	CYP3A4	Dépendance, chutes. Les puissants inhibiteurs du CYP3A4 augmentent les taux.
diazépam (Valium)	Benzodiazépine	CYP2C19, CYP3A4	Action très prolongée. Taux plus élevés chez les métaboliseurs lents du CYP2C19.
mélatonine	Supplément (en vente libre)	CYP1A2	Effet modeste. La fluvoxamine augmente les taux. Le tabagisme les diminue.
diphenhydramine (Nytol, Sleep-Eze)	Antihistaminique (en vente libre)	CYP2D6	Confusion, constipation, somnolence le lendemain. À éviter chez les personnes âgées.

Ce tableau présente des exemples courants. Il ne s’agit pas d’une liste complète des médicaments ou des précautions.

Que sont les bloqueurs de l’orexine, comme le lemborexant et le daridorexant?

L’orexine est une substance du cerveau qui vous garde éveillé. Le lemborexant (Dayvigo) et le daridorexant (Quviviq) bloquent l’orexine, ce qui aide à s’endormir et à rester endormi sans agir sur les mêmes récepteurs du cerveau que les benzodiazépines et les médicaments Z. Le suvorexant (Belsomra) agit de la même façon. Dans les essais cliniques :

• Le lemborexant a réduit le temps nécessaire pour s’endormir et a prolongé le sommeil, et ce bienfait s’est maintenu pendant six mois.
• Le daridorexant à 50 mg a réduit le temps d’éveil pendant la nuit et a aussi amélioré la somnolence et le fonctionnement pendant la journée sur trois mois.

Les bloqueurs de l’orexine semblent comporter un risque de dépendance plus faible que les benzodiazépines, mais ils peuvent quand même causer de la somnolence le lendemain. Les trois sont surtout éliminés par le CYP3A4. Les puissants inhibiteurs du CYP3A4, comme le kétoconazole, l’itraconazole, la clarithromycine et certains médicaments contre le VIH, peuvent fortement augmenter leurs taux : les monographies recommandent donc d’éviter ces associations ou d’utiliser une dose plus faible. Le jus de pamplemousse peut aussi augmenter les taux. Les médicaments qui accélèrent le CYP3A4, comme la carbamazépine, la rifampicine et le millepertuis, peuvent les rendre moins efficaces. Les personnes atteintes de narcolepsie ne devraient pas prendre de bloqueurs de l’orexine.

Quels sont les risques des médicaments Z et des benzodiazépines?

La zopiclone et le zolpidem aident à s’endormir, mais peuvent causer de la somnolence et des réflexes plus lents le lendemain, même si vous vous sentez éveillé. Ne conduisez pas le matin suivant la prise avant de savoir comment ils vous affectent. Les femmes éliminent le zolpidem plus lentement que les hommes : on leur prescrit donc une dose plus faible. Rarement, les médicaments Z causent des comportements complexes pendant le sommeil, comme marcher, manger ou même conduire sans être complètement éveillé, ce qui peut entraîner des blessures graves. En 2019, la Food and Drug Administration des États-Unis a ajouté sa mise en garde la plus sévère à ce sujet pour ces médicaments. Arrêtez le médicament et communiquez avec votre médecin si cela se produit.

Les benzodiazépines peuvent causer une dépendance, des troubles de la mémoire et des chutes, et les arrêter brusquement après une prise régulière peut causer un sevrage. Elles ne devraient être utilisées que pendant une courte période. Si vous en prenez depuis un certain temps, votre médecin peut vous aider à réduire la dose lentement.

Évitez d’associer les médicaments pour dormir à l’alcool, aux opioïdes ou à d’autres sédatifs, ce qui peut causer une somnolence dangereuse et ralentir la respiration.

Quels médicaments pour dormir les personnes âgées devraient-elles éviter?

Les personnes âgées sont plus sensibles aux médicaments pour dormir et plus susceptibles de tomber, d’être confuses ou d’avoir des troubles de la mémoire. Les critères de Beers de l’American Geriatrics Society et Choisir avec soin Canada recommandent que les personnes âgées évitent les benzodiazépines et les médicaments Z comme premier choix contre l’insomnie, et qu’elles évitent les aides au sommeil contenant de la diphenhydramine ou d’autres antihistaminiques plus anciens. La TCC-I fonctionne bien à tout âge et est la première étape à privilégier. Les antipsychotiques à faible dose, comme la quétiapine, ne sont pas recommandés pour dormir en raison de leurs effets secondaires.

Comment les gènes et les autres médicaments influencent-ils les médicaments pour dormir?

Si votre corps élimine un médicament pour dormir trop lentement, vous pourriez vous sentir somnolent le lendemain, ce qui augmente le risque de chutes et d’accidents. S’il l’élimine trop vite, le médicament risque de ne pas fonctionner.

• Le CYP3A4 transforme la zopiclone, le zolpidem, les bloqueurs de l’orexine, la trazodone, le triazolam et l’alprazolam. Les interactions médicamenteuses liées au CYP3A4 sont fréquentes et comptent souvent plus que les gènes.
• Le CYP2C19 transforme le diazépam. Les métaboliseurs lents l’éliminent plus lentement et peuvent avoir des taux beaucoup plus élevés.
• Le CYP2D6 et le CYP2C19 transforment la doxépine et de nombreux antidépresseurs qui peuvent influencer le sommeil.
• Le CYP1A2 transforme la mélatonine. Le tabagisme accélère le CYP1A2 et diminue les taux de mélatonine, tandis que la fluvoxamine le bloque fortement et peut multiplier les taux de mélatonine.

Les antidépresseurs peuvent-ils influencer le sommeil?

Oui. Certains antidépresseurs, comme les ISRS et le bupropion, peuvent causer des troubles du sommeil ou des rêves intenses, c’est pourquoi on les prend souvent le matin. D’autres, comme la mirtazapine et la trazodone, causent de la somnolence et sont parfois choisis pour les personnes qui dorment mal. Des taux sanguins plus élevés que prévu, qui peuvent survenir avec des variants du CYP2D6 ou du CYP2C19, renforcent ces effets. Si un nouvel antidépresseur perturbe votre sommeil, parlez à votre prescripteur du moment de la prise, de la dose ou d’un autre médicament.

Comment un test pharmacogénétique peut-il aider?

Un test Pillcheck analyse CYP3A4, CYP2C19, CYP2D6, CYP1A2, CYP2C9 et d’autres gènes qui influencent les médicaments pour dormir, les antidépresseurs, les médicaments contre l’anxiété et les analgésiques. Pillcheck analyse 24 gènes et élargit sa couverture au fil des nouvelles lignes directrices et monographies de médicaments (voir l’onglet des gènes), et couvre 355 médicaments, qui représentent plus de 70 % des ordonnances délivrées. Un pharmacien Pillcheck examine vos résultats avec tous vos médicaments, vérifie les interactions et recommande des options à discuter avec votre médecin.

Résumé

• La TCC pour l’insomnie est le premier traitement recommandé de l’insomnie chronique.
• Les médicaments pour dormir sont préférablement utilisés pendant une courte période, à la plus faible dose efficace.
• Le lemborexant et le daridorexant sont de nouveaux bloqueurs de l’orexine dont le risque de dépendance est plus faible, mais ils peuvent quand même causer de la somnolence le lendemain.
• Les médicaments Z et les benzodiazépines peuvent causer une altération le lendemain, des chutes et, rarement, des comportements complexes pendant le sommeil. Les personnes âgées devraient les éviter, ainsi que la diphenhydramine, comme premier choix.
• Le CYP3A4, le CYP2C19, le CYP2D6 et le CYP1A2, ainsi que les interactions médicamenteuses, influencent la façon dont votre corps élimine de nombreux médicaments pour dormir.

Questions fréquentes

Quel est le médicament pour dormir le plus sûr?

Aucun médicament pour dormir n’est sans risque. Le meilleur choix dépend de votre âge, de votre santé, de vos autres médicaments et du type de problème de sommeil. La TCC pour l’insomnie est plus sûre et agit plus longtemps que n’importe quel somnifère.

Le lemborexant et le daridorexant créent-ils une dépendance?

Ils semblent comporter un risque de dépendance plus faible que les benzodiazépines et les médicaments Z, mais ils peuvent quand même causer de la somnolence le lendemain. Utilisez-les seulement comme prescrit.

La mélatonine est-elle sûre?

La mélatonine est généralement bien tolérée, mais son effet sur l’insomnie est modeste. Vérifiez auprès de votre pharmacien si vous prenez de la fluvoxamine, qui peut fortement augmenter les taux de mélatonine, ou des anticoagulants.

Puis-je conduire après avoir pris un somnifère?

Pas avant de savoir comment il vous affecte. De nombreux médicaments pour dormir peuvent nuire à la conduite le lendemain matin, même si vous vous sentez éveillé.

Références

Qaseem A, Kansagara D, Forciea MA, et al. Management of Chronic Insomnia Disorder in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2016;165(2):125-133.

Kärppä M, Yardley J, Pinner K, et al. Long-term efficacy and tolerability of lemborexant compared with placebo in adults with insomnia disorder: results from the phase 3 randomized clinical trial SUNRISE 2. Sleep. 2020;43(9):zsaa123.

Mignot E, Mayleben D, Fietze I, et al. Safety and efficacy of daridorexant in patients with insomnia disorder: results from two multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trials. Lancet Neurol. 2022;21(2):125-139.

By the 2023 American Geriatrics Society Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2023 updated AGS Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2023;71(7):2052-2081.

US Food and Drug Administration. FDA adds Boxed Warning for risk of serious injuries caused by sleepwalking with certain prescription insomnia medicines. Drug Safety Communication. April 30, 2019.

Dean L. Diazepam Therapy and CYP2C19 Genotype. In: Medical Genetics Summaries. National Center for Biotechnology Information (US); 2016.

Choisir avec soin Canada. Recommandations sur les sédatifs-hypnotiques contre l’insomnie chez les personnes âgées.