Adapter les traitements de fertilité à votre profil génétique : pourquoi votre ADN compte

Beaucoup de personnes ont de la difficulté à concevoir ou à mener une grossesse à terme, en raison de problèmes de santé sous-jacents ou des effets naturels du vieillissement. Avec l’âge, il reste moins d’ovules dans les ovaires, et les taux de réussite des traitements de fertilité tendent à diminuer. Lorsque la réserve ovarienne est faible, chaque décision dans un cycle de fécondation in vitro (FIV) compte, en particulier le choix des médicaments, tant pour la réussite du traitement que, surtout, pour votre santé et votre sécurité. Le test génétique peut apporter des renseignements utiles à ces décisions : il peut montrer comment votre organisme prend en charge certains médicaments de fertilité et si vous portez des variantes héréditaires qui augmentent le risque de caillots sanguins. Voici ce que l’on sait, et où les données sont encore limitées.

Quels problèmes de santé faut-il traiter avant un traitement de fertilité?

Avant de commencer un traitement de fertilité, une évaluation de base aide à cerner les causes de l’infertilité. Des analyses sanguines d’hormones comme l’hormone antimüllérienne (AMH), l’hormone folliculostimulante (FSH) et l’estradiol, combinées à une échographie, aident à évaluer la réserve ovarienne et la santé de l’utérus. Selon la cause, d’autres traitements peuvent venir en premier. L’endométriose, par exemple, peut nécessiter des médicaments ou une chirurgie.

Chez les femmes atteintes du syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) et d’un excès de poids, une perte de poids même modeste peut parfois rétablir l’ovulation. Les médicaments amaigrissants de la classe des GLP-1, comme Ozempic, Wegovy et Mounjaro, peuvent aider, mais ce ne sont pas des traitements de fertilité, et leur utilisation doit être planifiée avec soin. Le sémaglutide (Ozempic, Wegovy) doit être cessé au moins deux mois avant d’essayer de concevoir, et le tirzépatide (Mounjaro) peut rendre les pilules contraceptives moins efficaces. Parlez à votre médecin du bon moment avant de commencer ou d’arrêter ces médicaments.

Quels types de tests génétiques sont utilisés en soins de fertilité?

• Le dépistage des porteurs analyse les deux parents pour des maladies héréditaires qu’ils pourraient transmettre à un enfant.
• Le test pharmacogénétique examine comment l’organisme de la mère est susceptible de prendre en charge certains médicaments, et peut inclure des variantes héréditaires qui influencent la coagulation.
• Le test génétique préimplantatoire (PGT) analyse les embryons pour détecter des anomalies génétiques afin d’aider à choisir l’embryon à transférer.

Quelles sont les options de stimulation ovarienne?

La stimulation ovarienne est l’étape de la FIV au cours de laquelle des médicaments hormonaux amènent les ovaires à faire mûrir plus d’un ovule par cycle. Beaucoup de personnes reçoivent des injections quotidiennes pendant environ 10 à 12 jours, ainsi qu’un autre médicament pour empêcher une ovulation trop précoce. Le but est de recueillir plusieurs ovules matures, ce qui peut augmenter les chances d’obtenir des embryons. Votre spécialiste en fertilité choisira une approche selon votre âge, votre réserve ovarienne, votre réponse aux cycles précédents, la présence d’un SOPK et vos préférences.

La stimulation hormonale comporte des risques. Le plus important est le syndrome d’hyperstimulation ovarienne (SHO), dans lequel les ovaires réagissent trop fortement, ce qui cause une accumulation de liquide, un gonflement de l’abdomen et, dans les cas graves, des caillots sanguins. Les protocoles modernes ont rendu le SHO grave moins fréquent. Les traitements hormonaux et la grossesse augmentent aussi le risque de caillots dans les veines et, rarement, dans le cerveau. Pour en savoir plus, lisez les hormones et les caillots sanguins.

• La stimulation standard utilise des injections de FSH, avec ou sans hormone lutéinisante (LH), et ajoute en milieu de cycle un antagoniste de la GnRH pour empêcher une ovulation précoce. Ce protocole est relativement court et comporte un risque de SHO plus faible que les protocoles plus anciens. Des variantes des gènes de ces hormones et de leurs récepteurs (FSHB, LHB, FSHR, LHCGR) pourraient influencer la réponse à la stimulation, mais il s’agit encore d’un domaine de recherche qui ne fait pas partie des tests courants.
• La stimulation minimale (mini-FIV) utilise des comprimés de clomifène ou de létrozole avec de faibles doses d’hormones injectables. Elle produit moins d’ovules, mais elle est plus douce, moins coûteuse et comporte un risque plus faible de SHO.
• La FIV en cycle naturel recueille l’ovule unique produit lors d’un cycle menstruel normal, sans hormones de stimulation. Elle comporte l’exposition la plus faible aux médicaments et peut être envisagée dans certaines situations.

Comment CYP2D6 influence-t-il le clomifène?

Le clomifène sert à déclencher l’ovulation et est utilisé dans certains protocoles de stimulation minimale. C’est un « promédicament » : l’enzyme hépatique CYP2D6 le transforme en ses formes les plus actives. Dans une étude chez des femmes en bonne santé, celles qui n’avaient pas de CYP2D6 fonctionnelle présentaient des taux maximaux des formes actives de 8 à 12 fois plus faibles que les femmes ayant une CYP2D6 normale. Cela pourrait aider à expliquer pourquoi certaines femmes répondent mal au clomifène.

Cependant, les données cliniques sont encore limitées. Deux petites études chez des femmes traitées par clomifène n’ont pas montré que le génotype CYP2D6 à lui seul prédisait l’ovulation, et il n’existe pas encore de ligne directrice pharmacogénétique internationale pour le clomifène. Un résultat CYP2D6 est donc un élément d’information que votre spécialiste en fertilité peut prendre en compte, surtout si vous avez mal répondu au clomifène, plutôt qu’une réponse par oui ou par non. Les résultats CYP2D6 sont aussi utiles pour de nombreux autres médicaments, dont certains antidépresseurs et des analgésiques comme la codéine et le tramadol.

Le létrozole est maintenant souvent préféré au clomifène pour induire l’ovulation chez les femmes atteintes du SOPK, car il a entraîné plus de naissances vivantes dans un grand essai clinique. Le létrozole est éliminé principalement par les enzymes CYP2A6 et CYP3A4, et il n’existe pas de recommandation pharmacogénétique à son sujet.

Un test génétique peut-il montrer mon risque de caillots sanguins pendant la FIV et la grossesse?

La FIV et la grossesse augmentent naturellement les facteurs de coagulation. Pour la plupart des personnes, le risque absolu d’un caillot grave reste faible, mais il est plus élevé chez celles qui portent certaines variantes héréditaires, surtout le facteur V Leiden (dans le gène F5) et la variante G20210A de la prothrombine (dans le gène F2). Ces variantes sont présentes chez une bonne proportion des femmes qui font un caillot dans une veine pendant la grossesse.

Une méta-analyse d’études prospectives a montré que les femmes porteuses du facteur V Leiden avaient une probabilité de perte de grossesse 52 % plus élevée, surtout plus tard dans la grossesse, bien que la différence absolue soit faible (4,2 % contre 3,2 %). La nécessité d’un anticoagulant préventif pendant la stimulation ou la grossesse chez une femme porteuse de l’une de ces variantes dépend de la variante en cause, du fait qu’elle en porte une ou deux copies, de ses antécédents personnels et familiaux de caillots et de l’évaluation de son spécialiste. Les lignes directrices actuelles ne recommandent pas de dépister ces variantes héréditaires chez toutes les femmes qui ont des pertes de grossesse à répétition ; la décision de faire le test devrait donc être prise avec votre professionnel de la santé.

Comment un test Pillcheck peut-il aider?

Un test Pillcheck rapporte CYP2D6, qui active le clomifène et de nombreux autres médicaments, ainsi que les variantes du facteur V Leiden (F5) et de la prothrombine (F2). Un pharmacien examine vos résultats en tenant compte de tous vos médicaments, et votre rapport peut être transmis à votre spécialiste en fertilité et à votre médecin de famille. Vos résultats restent aussi utiles pendant la grossesse et après l’accouchement, par exemple pour choisir des analgésiques ou des antidépresseurs.

Les tests Pillcheck sont effectués dans des laboratoires de génétique clinique accrédités CAP et COLA situés au Canada. Pillcheck rapporte 24 gènes, en élargissant sa couverture au fil des nouvelles lignes directrices et monographies (voir l’onglet des gènes), et couvre 355 médicaments, qui représentent plus de 70 % des ordonnances délivrées. Le panel de test Pillcheck assure une grande précision pour les personnes d’ascendance non européenne et mixte. Vos résultats sont valables à vie, et les mises à jour du rapport sont gratuites.

Résumé

• Une évaluation de santé de base et le traitement de problèmes comme le SOPK et l’endométriose précèdent le traitement de fertilité. Les médicaments amaigrissants GLP-1 exigent une planification attentive autour de la conception.
• Les options de stimulation ovarienne vont de la stimulation standard à la stimulation minimale et à la FIV en cycle naturel. Le SHO et les caillots sanguins sont les principaux risques de la stimulation hormonale.
• CYP2D6 transforme le clomifène en ses formes actives. Les métaboliseurs lents en produisent beaucoup moins, mais les études cliniques n’ont pas encore montré que le génotype à lui seul prédit la réponse.
• Les variantes du facteur V Leiden et de la prothrombine augmentent le risque de caillots pendant la FIV et la grossesse. Le test et le traitement préventif devraient être discutés avec votre spécialiste.
• Les résultats génétiques peuvent être particulièrement utiles à discuter si vous avez des antécédents personnels ou familiaux de caillots, si vous avez mal répondu au clomifène ou si vous avez déjà eu des complications graves de grossesse.

Questions fréquentes

Un test génétique peut-il me dire si la FIV fonctionnera?

Non. Les résultats génétiques peuvent aider votre spécialiste à choisir les médicaments et à évaluer le risque de caillots, mais beaucoup d’autres facteurs, comme l’âge, la réserve ovarienne et la qualité des embryons, influencent la réussite de la FIV.

Je suis métaboliseuse lente de CYP2D6. Dois-je éviter le clomifène?

Pas nécessairement. Les métaboliseurs lents produisent moins de formes actives du clomifène, mais les études cliniques n’ont pas montré que le génotype à lui seul prédit si l’ovulation aura lieu. Discutez de votre résultat avec votre spécialiste en fertilité, qui pourra en tenir compte avec votre réponse antérieure et d’autres options comme le létrozole.

Si je suis porteuse du facteur V Leiden, aurai-je besoin d’anticoagulants pendant la FIV?

Pas toujours. La décision dépend de la variante, du fait que vous en portez une ou deux copies et de vos antécédents personnels et familiaux de caillots. Votre spécialiste, parfois avec un hématologue, vous conseillera.

Faut-il aussi tester mon partenaire?

Les résultats pharmacogénétiques sont personnels et guident les médicaments que chaque personne prend. Le dépistage des porteurs, qui recherche des maladies héréditaires pouvant être transmises à un enfant, est un test différent qui est habituellement offert aux deux partenaires.

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