Choisir les meilleurs antidépresseurs pour les adolescents et les aînés

La dépression peut toucher les gens à tout âge. Elle est plus fréquente chez les adolescents et les jeunes adultes, mais l’utilisation des antidépresseurs augmente avec l’âge. Une analyse des demandes de remboursement de médicaments de Croix Bleue Medavie a montré que les adhérents plus âgés font exécuter des ordonnances d’antidépresseurs plus souvent que les plus jeunes. Les antidépresseurs, combinés à une psychothérapie, peuvent aider à maîtriser la dépression, mais le choix le plus sûr et la dose dépendent de l’âge. Les jeunes et les personnes âgées réagissent différemment et font face à des risques différents. Autrement dit, le meilleur antidépresseur pour un jeune n’est pas forcément le meilleur choix pour un aîné.

Comment traite-t-on la dépression chez les adolescents?

Pour une dépression légère à modérée chez l’adolescent, on essaie habituellement d’abord une psychothérapie, comme la thérapie cognitivo-comportementale. Lorsqu’un médicament est nécessaire, les données orientent vers quelques options :

• La fluoxétine a les données les plus solides. Dans une vaste analyse de 34 essais chez des enfants et des adolescents, c’était le seul antidépresseur clairement plus efficace qu’un placebo.
• L’escitalopram et la sertraline sont des options de rechange généralement évitées chez les jeunes en raison du risque plus élevé de suicide lié à l’échec du traitement chez les métaboliseurs ultrarapides.
• La paroxétine, la venlafaxine, la duloxétine et les antidépresseurs tricycliques ne sont généralement pas recommandés contre la dépression chez les jeunes, en raison de données plus faibles ou d’effets secondaires plus nombreux.

Le traitement fonctionne mieux lorsque les médicaments et la thérapie sont combinés et que le jeune et sa famille y participent activement.

Les antidépresseurs augmentent-ils les pensées suicidaires chez les jeunes?

Santé Canada et la Food and Drug Administration des États-Unis exigent une mise en garde sur tous les antidépresseurs : chez les enfants, les adolescents et les jeunes adultes de moins de 25 ans, ils peuvent augmenter les pensées et les comportements suicidaires chez un petit nombre de personnes, surtout pendant les premières semaines de traitement ou après un changement de dose. Cela ne signifie pas qu’il faut éviter les antidépresseurs. La dépression non traitée est elle-même un risque majeur de suicide. Cela signifie que les jeunes doivent être suivis de près, surtout pendant les un à deux premiers mois.

Les gènes peuvent influencer ce risque. L’escitalopram, le citalopram et la sertraline sont éliminés par l’enzyme CYP2C19. Dans une vaste étude danoise portant sur plus de 17 000 personnes traitées par antidépresseurs, les jeunes qui étaient des métaboliseurs ultrarapides ou lents du CYP2C19 et qui prenaient de l’escitalopram ou du citalopram avaient un risque plus élevé de tentatives de suicide et d’automutilation et devaient plus souvent changer de médicament. Chez les métaboliseurs ultrarapides, le médicament est éliminé trop vite pour agir à la dose habituelle, et la dépression peut donc ne pas s’améliorer. Chez les métaboliseurs lents, le médicament s’accumule et cause des effets secondaires. Analyser le CYP2C19 avant de commencer le traitement peut aider à choisir un médicament et une dose qui conviennent au jeune.

Les familles devraient surveiller l’apparition ou l’aggravation de l’agitation, de la nervosité, de la colère, des troubles du sommeil ou de propos sur l’automutilation, et communiquer immédiatement avec le médecin si ces signes apparaissent. Au Canada, toute personne peut appeler ou texter le 9-8-8 en tout temps pour obtenir du soutien.

Que doivent savoir les personnes âgées sur les antidépresseurs?

Avec l’âge, le foie et les reins éliminent les médicaments plus lentement, et le corps devient plus sensible aux effets secondaires. Beaucoup de personnes âgées prennent aussi plusieurs médicaments, ce qui augmente le risque d’interactions. Les critères de Beers de l’American Geriatrics Society, un guide largement utilisé pour une prescription plus sûre chez les personnes âgées, soulignent les points suivants :

• Éviter les antidépresseurs tricycliques et la paroxétine lorsque c’est possible. Leurs forts effets anticholinergiques peuvent causer de la confusion, de la constipation, une sécheresse de la bouche, des problèmes urinaires et des étourdissements.
• Surveiller la baisse du sodium (hyponatrémie). Les ISRS, les IRSN et la mirtazapine peuvent faire baisser le sodium chez les personnes âgées, ce qui peut causer de la confusion, de l’instabilité et des chutes. Votre médecin pourrait vérifier votre sodium, surtout pendant les premières semaines.
• Surveiller les chutes. Les antidépresseurs peuvent causer des étourdissements et de l’instabilité. Le risque est plus élevé chez les personnes qui sont déjà tombées.
• Surveiller les saignements. Les ISRS et les IRSN augmentent le risque de saignement de l’estomac, surtout avec des AINS comme l’ibuprofène ou le naproxène, l’aspirine ou des anticoagulants.
• Utiliser des doses plus faibles de citalopram et d’escitalopram. Des doses plus élevées peuvent influencer le rythme cardiaque (allongement de l’intervalle QT). Chez les adultes de plus de 60 ans, la dose maximale recommandée de citalopram est de 20 mg par jour.
• Surveiller la tension artérielle et la pression oculaire avec les IRSN. Les IRSN comme la venlafaxine, la desvenlafaxine et la duloxétine peuvent augmenter la tension artérielle, surtout à doses plus élevées : elle doit donc être vérifiée régulièrement. Ils peuvent aussi dilater les pupilles et déclencher un glaucome soudain (glaucome à angle fermé) chez les personnes qui ont des angles oculaires étroits, un risque qui augmente avec l’âge. Consultez d’urgence en cas de douleur soudaine à l’œil, de rougeur, de vision trouble ou de halos autour des lumières, et dites à votre optométriste ou à votre ophtalmologiste quel antidépresseur vous prenez.

Les choix courants chez les personnes âgées comprennent la sertraline, l’escitalopram à plus faible dose et la mirtazapine, qui peut aider lorsque le sommeil et l’appétit sont faibles.

Quelles associations de médicaments sont risquées à tout âge?

Certains médicaments souvent pris avec des antidépresseurs augmentent les risques, surtout chez les personnes âgées :

• Les benzodiazépines, comme le lorazépam ou le diazépam, causent de la somnolence, des problèmes de mémoire, des chutes et des accidents de la route. Les personnes âgées devraient les éviter lorsque c’est possible.
• La prégabaline et la gabapentine, utilisées contre la douleur et l’anxiété, peuvent causer des étourdissements et des chutes. Associées aux opioïdes ou aux benzodiazépines, elles peuvent ralentir la respiration.
• Les antipsychotiques, comme l’aripiprazole ou la quétiapine, sont parfois ajoutés aux antidépresseurs. Chez les personnes âgées atteintes de démence, ils augmentent le risque d’AVC et de décès.
• D’autres médicaments qui influencent le rythme cardiaque peuvent s’ajouter à l’effet du citalopram ou de l’escitalopram.

Comment les gènes influencent-ils les antidépresseurs selon l’âge?

Les gènes CYP2C19 et CYP2D6 contrôlent la vitesse à laquelle le corps élimine de nombreux antidépresseurs. Le Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC) donne des recommandations fondées sur les gènes :

• Le CYP2C19 influence le citalopram, l’escitalopram et la sertraline. Les métaboliseurs lents peuvent avoir besoin d’une dose plus faible. Les métaboliseurs ultrarapides peuvent ne pas répondre au citalopram ou à l’escitalopram et avoir besoin d’un autre médicament.
• Le CYP2D6 influence la paroxétine, la fluvoxamine, la venlafaxine, la vortioxétine et les antidépresseurs tricycliques. Chez les métaboliseurs lents, le médicament peut atteindre des taux élevés et causer plus d’effets secondaires.
• Le CYP2B6 influence la sertraline et le bupropion.

Vos gènes ne changent pas avec l’âge, mais leur effet peut s’ajouter aux changements liés au vieillissement. Par exemple, une personne âgée qui est un métaboliseur lent du CYP2C19 peut avoir des taux de citalopram beaucoup plus élevés que prévu, ce qui augmente le risque de troubles du rythme cardiaque. Chez les jeunes, connaître ces résultats tôt peut aider à éviter les effets secondaires qui mènent à l’arrêt du traitement.

Comment un test pharmacogénétique peut-il aider?

Un test Pillcheck montre comment vos gènes influencent les antidépresseurs, les médicaments contre la douleur et de nombreux autres médicaments. Pillcheck analyse 24 gènes et élargit sa couverture au fil des nouvelles lignes directrices et monographies de médicaments (voir l’onglet des gènes), et couvre 355 médicaments, qui représentent plus de 70 % des ordonnances délivrées. Un pharmacien Pillcheck examine vos résultats avec tous vos médicaments, tient compte de votre âge, vérifie les interactions et donne des recommandations à discuter avec votre médecin. Vos résultats sont valables toute la vie et peuvent guider vos futures ordonnances à mesure que vos besoins changent avec l’âge.

Résumé

• La dépression est plus fréquente chez les jeunes, mais l’utilisation des antidépresseurs augmente avec l’âge.
• Chez les adolescents, la psychothérapie vient en premier pour une dépression légère à modérée, et la fluoxétine a les données les plus solides lorsqu’un médicament est nécessaire.
• Tous les antidépresseurs comportent une mise en garde sur les pensées suicidaires chez les moins de 25 ans, ce qui signifie un suivi étroit, et non l’évitement du traitement.
• Les personnes âgées devraient éviter les antidépresseurs tricycliques et la paroxétine lorsque c’est possible, et être surveillées pour la baisse du sodium, les chutes, les saignements, les effets sur le rythme cardiaque et, avec les IRSN, l’hypertension et le glaucome.
• Le test du CYP2C19 et du CYP2D6, avec l’examen d’un pharmacien, aide à choisir un antidépresseur et une dose plus sûrs à tout âge.

Questions fréquentes

Quel antidépresseur est le plus sûr pour les adolescents?

La fluoxétine a les meilleures données chez les adolescents atteints de dépression. L’escitalopram et la sertraline sont généralement évités chez les jeunes en raison du risque plus élevé de suicide lié à l’échec du traitement chez les métaboliseurs ultrarapides du CYP2C19. Le bon choix dépend des symptômes du jeune, de sa santé et de ses autres médicaments.

Mon adolescent devrait-il éviter les antidépresseurs à cause de la mise en garde sur le suicide?

Non. La mise en garde signifie un suivi étroit, surtout pendant les premières semaines. La dépression non traitée comporte ses propres risques graves. Parlez au médecin de votre enfant de la façon de le surveiller et du moment où il faut appeler.

Quels antidépresseurs les personnes âgées devraient-elles éviter?

Les antidépresseurs tricycliques, comme l’amitriptyline, et la paroxétine sont généralement évités chez les personnes âgées, car ils peuvent causer de la confusion, des chutes et d’autres effets secondaires. Votre médecin tiendra compte de vos autres problèmes de santé et de vos médicaments.

Mes gènes comptent-ils davantage avec l’âge?

Vos gènes ne changent pas, mais leurs effets peuvent s’ajouter à l’élimination plus lente des médicaments qui vient avec l’âge. C’est pourquoi connaître vos résultats peut être particulièrement utile pour les personnes âgées qui prennent plusieurs médicaments.

Références

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