Les tests pharmacogénomiques à la rencontre de la psychiatrie

Le test pharmacogénomique (PGx), aussi appelé pharmacogénétique, utilise l’information génétique d’une personne pour aider à guider le choix et la dose des médicaments. En psychiatrie, il peut aider à raccourcir la recherche d’un antidépresseur ou d’un antipsychotique efficace et bien toléré, et contribuer à de meilleurs résultats. De plus en plus de patients arrivent à leurs rendez-vous avec des résultats PGx, et certains cliniciens ne savent pas trop comment les évaluer ou les utiliser. Un article paru dans The Canadian Journal of Psychiatry, « Encountering Pharmacogenetic Test Results in the Psychiatric Clinic », propose des stratégies pratiques et des ressources pour ces situations. Ses auteurs comprennent des psychiatres et des chercheurs en pharmacogénomique de l’Université de Calgary, du Centre de toxicomanie et de santé mentale (CAMH) et de l’Université de Toronto, ainsi que des membres de l’équipe Pillcheck.

Comment savoir si un test pharmacogénomique est fiable?

Les tests PGx offerts par différents fournisseurs ne sont ni équivalents ni interchangeables. Trois caractéristiques augmentent la confiance dans les résultats :

1. Un laboratoire accrédité. Le test devrait être effectué dans un laboratoire accrédité pour les analyses cliniques.
2. Les bons gènes et variants. Le test devrait cibler les gènes pharmacocinétiques, comme CYP2C19 et CYP2D6, qui ont un effet direct sur les taux de médicament et la tolérance. Il devrait inclure au moins l’ensemble minimal de variants (niveau 1) recommandé par l’Association for Molecular Pathology, et idéalement l’ensemble élargi (niveau 2). Pour CYP2D6, cela comprend la détection des délétions et des copies supplémentaires du gène, qui modifient le statut de métaboliseur. Tester plus de variants rend les résultats plus exacts dans différentes populations, y compris chez les personnes d’ascendance européenne, asiatique, africaine et autochtone. Pour en savoir plus, lisez notre article sur les allèles étoiles et le nombre de copies des gènes.
3. Des recommandations fondées sur les lignes directrices. Les recommandations de prescription devraient provenir de sources fondées sur des données probantes, comme le Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC), le Dutch Pharmacogenetics Working Group (DPWG) ou les monographies de Santé Canada et de la FDA. Des recommandations qui n’ont pas fait l’objet d’un tel examen peuvent entraîner des résultats imprévus et nocifs.

Certains tests commerciaux rapportent aussi des gènes « pharmacodynamiques », comme SLC6A4 (le transporteur de la sérotonine) et HTR2A (un récepteur de la sérotonine). Dans sa ligne directrice de 2023 sur les antidépresseurs, le CPIC a examiné ces gènes et n’a formulé aucune recommandation de prescription, faute de données suffisamment solides.

Les recommandations de prescription sont-elles propres à chaque médicament?

Oui. Les recommandations s’appliquent à chaque paire gène-médicament, et deux médicaments de la même classe peuvent faire l’objet de recommandations différentes parce qu’ils sont éliminés par des enzymes différentes. Par exemple, pour un métaboliseur lent du CYP2C19, le CPIC suggère d’envisager une dose de départ plus faible d’escitalopram, de citalopram ou de sertraline, car les taux sanguins peuvent être beaucoup plus élevés que d’habitude. La même personne n’aura peut-être besoin d’aucun changement pour la paroxétine ou la vortioxétine, qui sont surtout éliminées par le CYP2D6. À l’inverse, un métaboliseur ultrarapide du CYP2C19 peut ne pas répondre au citalopram ou à l’escitalopram aux doses standard et mieux réussir avec un médicament qui ne dépend pas du CYP2C19.

Qu’est-ce qui peut changer la signification d’un résultat PGx?

Un résultat génétique décrit l’activité d’une enzyme, mais d’autres facteurs peuvent la modifier :

• Les interactions médicamenteuses (phénoconversion). Les puissants inhibiteurs d’enzymes, comme le bupropion, la fluoxétine et la paroxétine pour le CYP2D6, peuvent faire qu’un métaboliseur génétiquement normal se comporte comme un métaboliseur lent.
• Le tabagisme accélère le CYP1A2 et diminue les taux de clozapine et d’olanzapine. Arrêter de fumer peut les augmenter.
• La grossesse, l’âge et le fonctionnement du foie et des reins peuvent aussi modifier les taux de médicament.

C’est pourquoi les résultats PGx devraient être lus avec la liste complète des médicaments du patient et l’ensemble du tableau clinique.

Comment discuter des résultats PGx avec les patients?

Le test PGx favorise la prise de décision partagée. Il aide à établir des attentes réalistes : les résultats peuvent guider le choix du médicament et de la dose et réduire le risque de certains effets secondaires, mais ils ne peuvent pas garantir qu’un médicament fonctionnera. Les résultats génétiques ne changent pas au cours de la vie, et le même rapport peut donc guider les ordonnances futures. Les médecins devraient connaître les lignes directrices et les monographies des médicaments qu’ils prescrivent le plus souvent et tenir compte des résultats PGx lorsqu’ils sont disponibles.

Que comprend Pillcheck?

Pillcheck combine un test PGx et un examen des médicaments par un pharmacien clinicien formé en pharmacogénomique. Le test Pillcheck est effectué dans des laboratoires de génétique clinique accrédités CAP et COLA situés au Canada. Il analyse CYP2D6, y compris les délétions et les duplications du gène, CYP2C19, CYP2B6, CYP1A2, CYP3A4 et d’autres gènes. Pillcheck analyse 24 gènes et élargit sa couverture au fil des nouvelles lignes directrices et monographies de médicaments (voir l’onglet des gènes), et couvre 355 médicaments, qui représentent plus de 70 % des ordonnances délivrées. En plus de la santé mentale, chaque rapport Pillcheck couvre des médicaments pour les problèmes cardiaques, les troubles gastro-intestinaux, la douleur, le cancer et d’autres domaines. Les résultats d’un essai contrôlé à répartition aléatoire indépendant utilisant Pillcheck ont montré une amélioration du traitement chez les personnes souffrant de dépression et d’anxiété.

Pillcheck peut être commandé en ligne par les patients, ou offert par l’entremise de cliniques et de pharmacies. En savoir plus pour les professionnels de la santé.

Résumé

• Les tests PGx ne sont pas interchangeables. Recherchez un laboratoire accrédité, les variants recommandés de CYP2C19 et de CYP2D6 (y compris le nombre de copies de CYP2D6) et des recommandations fondées sur les lignes directrices.
• Le CPIC ne formule aucune recommandation pour SLC6A4 ou HTR2A, que certains tests rapportent encore.
• Les recommandations s’appliquent à chaque paire gène-médicament : deux médicaments de la même classe peuvent donc être traités différemment.
• Les interactions médicamenteuses, le tabagisme et d’autres facteurs peuvent modifier l’effet d’un résultat génétique.
• Le test PGx complète le jugement clinique et favorise la prise de décision partagée avec les patients.

Questions fréquentes

Les résultats PGx me disent-ils quel antidépresseur fonctionnera?

Non. Les résultats PGx montrent comment un patient est susceptible de transformer de nombreux médicaments, ce qui aide à guider le choix et la dose et à éviter certains effets secondaires. Le jugement clinique demeure essentiel.

Que faire si le résultat d’un patient contredit son expérience passée avec un médicament?

Tenez compte des interactions médicamenteuses, de l’observance, de la dose et d’autres facteurs. La réponse passée d’un patient est une information importante à considérer avec le résultat génétique.

Les résultats PGx sont-ils valables toute la vie?

Oui. Les résultats génétiques ne changent pas, même si les recommandations des lignes directrices sont mises à jour à mesure que les données évoluent. Certains fournisseurs de tests PGx exigent un abonnement payant pour obtenir des rapports mis à jour, alors que les mises à jour des rapports Pillcheck sont gratuites.

Quelles lignes directrices devrais-je utiliser?

Les lignes directrices du CPIC et du DPWG, ainsi que les monographies de Santé Canada et de la FDA, sont les principales sources fondées sur des données probantes pour les recommandations gène-médicament.

Références

Bousman CA, Mukerjee G, Men X, Dorfman R, Müller DJ, Thomas RE. Encountering Pharmacogenetic Test Results in the Psychiatric Clinic. Can J Psychiatry. 2022;67(2):95-100.

Bousman CA, Stevenson JM, Ramsey LB, et al. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC) Guideline for CYP2D6, CYP2C19, CYP2B6, SLC6A4, and HTR2A Genotypes and Serotonin Reuptake Inhibitor Antidepressants. Clin Pharmacol Ther. 2023;114(1):51-68.

Pratt VM, Del Tredici AL, Hachad H, et al. Recommendations for Clinical CYP2C19 Genotyping Allele Selection: A Report of the Association for Molecular Pathology. J Mol Diagn. 2018;20(3):269-276.

Pratt VM, Cavallari LH, Del Tredici AL, et al. Recommendations for Clinical CYP2D6 Genotyping Allele Selection: A Joint Consensus Recommendation of the Association for Molecular Pathology, College of American Pathologists, Dutch Pharmacogenetics Working Group of the Royal Dutch Pharmacists Association, and the European Society for Pharmacogenomics and Personalized Therapy. J Mol Diagn. 2021;23(9):1047-1064.