Pourquoi devrais-je faire un test pharmacogénétique avant de prendre un nouveau traitement antidépresseur?

Saviez-vous que seulement environ une personne sur trois atteint la rémission avec le premier antidépresseur essayé? Beaucoup finissent par changer de médicament ou en ajouter un autre. Le traitement de la dépression a souvent demandé beaucoup d’« essais et erreurs » pour trouver ce qui fonctionne pour chaque personne. Des essais cliniques ont montré que le fait de guider le traitement antidépresseur par un test pharmacogénétique rend les gens environ 40 % plus susceptibles d’atteindre la rémission. Nous expliquons ici comment le test pharmacogénétique peut aider à choisir un médicament « d’appoint » pour renforcer le traitement et accélérer le rétablissement de la dépression et de l’anxiété.

Comment le traitement de la dépression commence-t-il habituellement?

Les lignes directrices canadiennes proposent plusieurs antidépresseurs de première intention, dont des ISRS comme le citalopram, l’escitalopram et la sertraline, des IRSN comme la venlafaxine et la duloxétine, et d’autres comme le bupropion, la mirtazapine et la vortioxétine. La psychothérapie, comme la thérapie cognitivo-comportementale (TCC), est aussi une option de première intention et se combine bien aux médicaments. Si le premier antidépresseur ne fonctionne pas assez bien, l’étape suivante consiste habituellement à ajuster la dose, à changer d’antidépresseur ou à ajouter un deuxième médicament. Chaque médicament ou supplément ajouté augmente aussi le risque d’interactions médicamenteuses : les combinaisons doivent donc être choisies avec soin.

Quels antidépresseurs d’appoint fonctionnent le mieux?

Une méta-analyse de 2022 portant sur 39 essais a montré que l’association de deux antidépresseurs fonctionnait mieux qu’un seul antidépresseur, sans que plus de personnes arrêtent le traitement à cause des effets secondaires. L’ajout de mirtazapine, de trazodone ou de miansérine (des médicaments qui bloquent les autorécepteurs α2) à un ISRS ou à un IRSN fonctionnait mieux que les autres combinaisons. La miansérine n’est pas offerte au Canada. Le bupropion est un autre médicament d’appoint couramment utilisé, mais dans cette analyse, l’ajout de bupropion à un ISRS n’a pas mieux fonctionné que l’ISRS seul. Le bupropion seul peut être un traitement efficace pour les personnes qui n’ont pas toléré le citalopram, la sertraline, la paroxétine, la fluvoxamine ou d’autres ISRS.

Si ces combinaisons ne fonctionnent pas, un psychiatre peut ajouter un antipsychotique, comme l’aripiprazole (Abilify), le brexpiprazole (Rexulti) ou la quétiapine XR (Seroquel XR), à l’antidépresseur pour traiter une dépression résistante.

Pourquoi votre ADN compte-t-il pour les antipsychotiques d’appoint?

L’aripiprazole et le brexpiprazole sont surtout éliminés par l’enzyme CYP2D6. Leurs monographies recommandent une dose plus faible, souvent la moitié de la dose habituelle, chez les métaboliseurs lents du CYP2D6, et d’autres ajustements de dose lorsque des inhibiteurs du CYP2D6 ou du CYP3A4 sont aussi pris. C’est important, car certains antidépresseurs, comme la fluoxétine, la paroxétine et le bupropion, bloquent fortement le CYP2D6 et peuvent augmenter les taux d’aripiprazole et de brexpiprazole. La quétiapine est éliminée par le CYP3A4, et les puissants inhibiteurs du CYP3A4 peuvent fortement augmenter ses taux. Connaître vos gènes avant d’ajouter l’un de ces médicaments aide votre médecin à choisir la bonne dose dès le départ.

Avant d’ajouter un autre comprimé, pourquoi le premier antidépresseur n’a-t-il pas fonctionné?

Il existe de nombreuses raisons pour lesquelles un antidépresseur peut ne pas fonctionner ou causer des effets secondaires. Presque tous les antidépresseurs sont éliminés par des enzymes du foie appelées cytochromes P450 (CYP450). Si vous êtes un métaboliseur rapide ou ultrarapide, votre foie élimine le médicament rapidement, et il risque de ne pas fonctionner à la dose habituelle. Si vous avez de forts effets secondaires, vous êtes peut-être un métaboliseur lent ou intermédiaire, et le médicament s’accumule dans votre corps. Vous pouvez être un métaboliseur lent pour certains médicaments et rapide pour d’autres : un antidépresseur peut donc ne pas fonctionner pour vous, alors qu’un autre cause des effets secondaires. C’est pourquoi trouver la bonne ordonnance peut prendre des mois d’essais et d’erreurs.

Comment le test pharmacogénétique augmente-t-il les chances de succès?

Un test pharmacogénétique montre comment votre corps transforme différents médicaments. Des revues d’experts le reconnaissent maintenant comme un outil établi pour guider le traitement de la dépression, et une méta-analyse de 13 essais cliniques a montré que les personnes dont le traitement antidépresseur était guidé par un test pharmacogénétique étaient environ 40 % plus susceptibles d’atteindre la rémission.

Grâce aux résultats pharmacogénétiques, vous et votre médecin pouvez mieux comprendre comment votre corps élimine différents antidépresseurs et d’autres médicaments. Les tests à large couverture, comme Pillcheck, couvrent les principales enzymes qui éliminent les antidépresseurs, les antipsychotiques, les benzodiazépines et d’autres médicaments utilisés contre la dépression et l’anxiété. Pillcheck analyse 24 gènes et élargit sa couverture au fil des nouvelles lignes directrices et monographies de médicaments (voir l’onglet des gènes), et couvre 355 médicaments, qui représentent plus de 70 % des ordonnances délivrées. Un pharmacien Pillcheck examine vos résultats avec tous vos médicaments et recommande les médicaments qui pourraient mieux vous convenir et ceux à éviter si possible.

Qu’est-ce qui peut aussi aider à traiter la dépression?

Dans un commentaire publié en 2022, les psychiatres Roy H. Perlis et Maurizio Fava ont fait valoir que l’étude STAR*D sur les séquences de traitement devrait être refaite avec les nouveaux outils maintenant disponibles. Aujourd’hui, ces outils comprennent le test pharmacogénétique pour aider à choisir et à doser les médicaments, la TCC numérique ou avec un thérapeute en complément des médicaments, et de nouvelles options d’appoint pour les personnes qui ne répondent pas au traitement. Un psychiatre peut aussi réévaluer le diagnostic et recommander d’autres traitements au besoin.

Résumé

• Seulement environ une personne sur trois atteint la rémission avec son premier antidépresseur.
• Votre ADN influence la façon dont votre corps transforme de nombreux antidépresseurs et médicaments d’appoint.
• L’ajout de mirtazapine ou de trazodone à un ISRS ou à un IRSN fonctionne mieux que les autres combinaisons. L’ajout de bupropion n’a pas amélioré les résultats dans une vaste analyse.
• L’aripiprazole et le brexpiprazole demandent des doses plus faibles chez les métaboliseurs lents du CYP2D6 et avec certains antidépresseurs qui bloquent le CYP2D6.
• Le test pharmacogénétique, avec l’examen d’un pharmacien, peut aider votre médecin à choisir le bon antidépresseur et le bon médicament d’appoint avant de commencer.
• La TCC devrait être utilisée avec les médicaments pour améliorer le traitement de la dépression.

Questions fréquentes

Vaut-il mieux changer d’antidépresseur ou en ajouter un deuxième?

Les deux sont possibles, et le bon choix dépend de l’efficacité du premier médicament, de ses effets secondaires et de vos antécédents. Votre médecin peut aussi ajuster la dose d’abord. Le test pharmacogénétique peut montrer si le premier médicament a pu être éliminé trop vite ou trop lentement.

Est-il sûr de prendre deux antidépresseurs ensemble?

Certaines combinaisons sont couramment utilisées et bien étudiées, mais associer des médicaments augmente le risque d’interactions, dont le syndrome sérotoninergique. N’associez des médicaments que sous la supervision de votre médecin.

Pourquoi mon médecin ajouterait-il un antipsychotique contre la dépression?

De faibles doses de certains antipsychotiques, comme l’aripiprazole, le brexpiprazole et la quétiapine XR, sont approuvées comme traitements d’appoint lorsque la dépression ne répond pas assez aux antidépresseurs seuls. Leurs doses dépendent de votre statut CYP2D6 ou CYP3A4 et de vos autres médicaments.

Un test génétique peut-il me dire quel médicament d’appoint fonctionnera?

Aucun test ne peut le garantir. Un test pharmacogénétique montre comment votre corps transforme de nombreux médicaments, ce qui aide votre médecin à choisir un médicament et une dose qui ont de meilleures chances de fonctionner avec moins d’effets secondaires.

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Références

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Perlis RH, Fava M. Is It Time to Try Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D) Again? JAMA Psychiatry. 2022;79(4):281-282.

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