Utiliser les tests ADN pour guider le traitement de l’épilepsie et réduire les effets secondaires

Pour la plupart des personnes atteintes d’épilepsie, les médicaments sont le premier traitement. Il existe de nombreux antiépileptiques, et le bon choix dépend du type d’épilepsie et de crises, de votre âge, de vos autres problèmes de santé, de vos autres médicaments et, chez certaines personnes, de leurs projets de grossesse. Environ une personne épileptique sur trois continue d’avoir des crises malgré l’essai de plusieurs médicaments, et les effets secondaires sont une raison courante d’arrêter ou de sauter des doses. Vos gènes peuvent influencer la vitesse à laquelle votre corps élimine certains de ces médicaments. Cet article explique comment le test pharmacogénétique peut aider à guider le choix et la dose des antiépileptiques et à réduire les effets secondaires.

Comment les gènes influencent-ils les antiépileptiques?

De nombreux antiépileptiques sont transformés dans le foie par des enzymes comme CYP2C9, CYP2C19 et CYP3A4, ou par des enzymes UGT. Les variations des gènes de ces enzymes modifient la vitesse à laquelle un médicament est éliminé. S’il est éliminé trop lentement, il peut s’accumuler et causer de la somnolence, des étourdissements, des troubles de l’équilibre, des difficultés de concentration ou un « brouillard mental ». S’il est éliminé trop vite, il risque de ne pas contrôler les crises à la dose habituelle. Le test pharmacogénétique indique si vous êtes un métaboliseur lent, intermédiaire, normal, rapide ou ultrarapide pour ces enzymes, ce qui aide votre médecin à choisir le médicament et la dose.

Certains médicaments ne dépendent pas de ces enzymes. Le lévétiracétam (Keppra), par exemple, est surtout éliminé par les reins, ce qui le rend plus facile à associer à d’autres médicaments.

Quels antiépileptiques sont influencés par les gènes et les interactions?

Médicament (marque)	Utilisations courantes	Gènes et enzymes	Principales précautions
phénytoïne (Dilantin)	Crises focales et tonico-cloniques	CYP2C9	Dose plus faible pour les métaboliseurs lents et intermédiaires du CYP2C9. Nombreuses interactions.
carbamazépine (Tegretol)	Crises focales	CYP3A4	Peut aggraver les absences et les crises myocloniques. Accélère l’élimination de nombreux médicaments, dont les contraceptifs.
oxcarbazépine (Trileptal)	Crises focales	Peu dépendante des CYP	Peut faire baisser le sodium.
valproate (Epival, Depakene)	Absences, crises généralisées et focales	UGT et autres enzymes	Risque grave pendant la grossesse. Pas pour les personnes atteintes d’une maladie mitochondriale POLG.
éthosuximide (Zarontin)	Absences	CYP3A4	Le taux varie avec les inducteurs et les inhibiteurs du CYP3A4.
lamotrigine (Lamictal)	Crises focales et généralisées	UGT1A4	Doit être commencée lentement pour réduire le risque d’éruption cutanée. Le valproate augmente son taux. Les contraceptifs à base d’œstrogènes le diminuent.
clobazam (Frisium)	Traitement d’appoint pour de nombreux types de crises	CYP2C19	Dose plus faible pour les métaboliseurs lents du CYP2C19.
brivaracétam (Brivlera)	Crises focales	CYP2C19	Une dose plus faible peut être nécessaire pour les métaboliseurs lents du CYP2C19.
lacosamide (Vimpat)	Crises focales	CYP2C19 (en partie)	Peut influencer le rythme cardiaque.
lévétiracétam (Keppra)	Crises focales et généralisées	Reins	Peut causer de l’irritabilité et des changements d’humeur. Dose plus faible en cas de problèmes rénaux.
topiramate (Topamax)	Crises focales et généralisées, migraine	Surtout les reins	Cause rarement un glaucome aigu. Risque pendant la grossesse.
vigabatrin (Sabril)	Spasmes infantiles, crises focales	Reins	Peut causer une perte permanente de la vision périphérique. Demande des examens de la vue réguliers.
cannabidiol (Epidiolex)	Syndrome de Lennox-Gastaut, syndrome de Dravet, sclérose tubéreuse de Bourneville	CYP3A4, CYP2C19	Augmente le taux de clobazam. Problèmes de foie avec le valproate.

Ce tableau présente des exemples courants. Il ne s’agit pas d’une liste complète des médicaments, des utilisations ou des précautions.

Comment le CYP2C9 influence-t-il la phénytoïne?

La phénytoïne a une marge de sécurité étroite : un petit changement de son taux sanguin peut causer des effets secondaires comme des étourdissements, de l’instabilité, une vision double et de la confusion. Le CYP2C9 en élimine la plus grande partie. Le Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC) recommande une dose de départ plus faible pour les métaboliseurs intermédiaires ou lents du CYP2C9, suivie d’une surveillance du taux sanguin. Il en va de même pour la fosphénytoïne, que le corps transforme en phénytoïne.

Comment le CYP2C19 influence-t-il le clobazam, le brivaracétam et d’autres médicaments?

Le CYP2C19 élimine la forme active du clobazam, le brivaracétam et le diazépam, et en partie le lacosamide. Chez les métaboliseurs lents du CYP2C19, le taux de ces médicaments peut être beaucoup plus élevé que d’habitude. Les monographies recommandent donc une dose de départ plus faible de clobazam et suggèrent une dose plus faible de brivaracétam. Environ 2 % à 5 % des personnes d’ascendance européenne ou africaine et environ 15 % des personnes d’ascendance est-asiatique sont des métaboliseurs lents du CYP2C19.

Pourquoi les interactions médicamenteuses comptent-elles autant dans l’épilepsie?

Beaucoup de personnes épileptiques prennent deux antiépileptiques ou plus, et ces médicaments s’influencent souvent entre eux :

• La carbamazépine et la phénytoïne accélèrent les enzymes du foie et peuvent réduire le taux de nombreux autres médicaments, dont les contraceptifs hormonaux, certains antidépresseurs et les anticoagulants.
• Le valproate ralentit l’élimination de la lamotrigine et double environ son taux. La lamotrigine doit donc être commencée à une dose plus faible.
• Les contraceptifs contenant des œstrogènes diminuent le taux de lamotrigine, ce qui peut entraîner des crises.
• Le cannabidiol bloque le CYP2C19 et augmente le taux de la forme active du clobazam, ce qui peut causer de la somnolence. Associé au valproate, il peut augmenter les enzymes du foie.

Un médicament qui interagit peut avoir le même effet qu’un variant génétique. C’est pourquoi vos gènes et la liste complète de vos médicaments, y compris les produits en vente libre et le cannabis, devraient être examinés ensemble.

Que devraient savoir les femmes sur les antiépileptiques?

Le valproate pris pendant la grossesse peut causer de graves malformations congénitales et des problèmes d’apprentissage et de développement. Les monographies indiquent qu’il ne devrait pas être utilisé par les femmes qui peuvent devenir enceintes, sauf si les autres traitements n’ont pas fonctionné et qu’une contraception efficace est utilisée. Le topiramate a aussi été associé à des malformations congénitales. Certains antiépileptiques réduisent l’efficacité des contraceptifs hormonaux. Si vous prévoyez une grossesse, parlez-en à votre neurologue avant d’arrêter ou de changer un médicament.

Qu’en est-il du cannabidiol (CBD)?

Le cannabidiol sur ordonnance (Epidiolex) est approuvé aux États-Unis pour les crises causées par le syndrome de Lennox-Gastaut, le syndrome de Dravet et la sclérose tubéreuse de Bourneville. Au Canada, demandez à votre neurologue s’il est possible d’y avoir accès. Contrairement aux huiles et aux jujubes de CBD vendus sans ordonnance, il offre une dose précise et constante. Le CBD est transformé par le CYP3A4 et le CYP2C19 et interagit avec d’autres antiépileptiques. N’ajoutez aucun produit de CBD ou de cannabis sans en parler à votre médecin et à votre pharmacien.

Pourquoi est-il important de prendre ses antiépileptiques régulièrement?

Les doses oubliées et les crises mal maîtrisées augmentent le risque de blessures et de mort subite inattendue en épilepsie (MSIE, ou SUDEP en anglais). Dans une étude nationale suédoise, les personnes dont le dossier médical mentionnait qu’elles ne prenaient pas leurs médicaments comme prescrit avaient un risque de MSIE presque trois fois plus élevé. La prise de trois antiépileptiques ou plus, souvent nécessaire pour des crises difficiles à maîtriser, était associée à un risque beaucoup plus faible, et aucun médicament en particulier n’augmentait le risque. Trouver des médicaments et des doses que vous tolérez facilite leur prise quotidienne.

En cas d’urgence, par exemple une crise qui dure plus de cinq minutes, on utilise des benzodiazépines à action rapide. Le midazolam donné dans le nez ou dans la joue ou le diazépam rectal peuvent être administrés par des proches ou des paramédics, et le lorazépam est souvent donné à l’hôpital. Demandez à votre médecin un plan d’action en cas de crise.

Comment un test pharmacogénétique peut-il aider?

Un test Pillcheck analyse CYP2C9, CYP2C19, CYP3A4 et d’autres gènes qui influencent de nombreux antiépileptiques, ainsi que les antidépresseurs, les analgésiques et d’autres médicaments souvent utilisés par les personnes épileptiques. Pillcheck analyse 24 gènes et élargit sa couverture au fil des nouvelles lignes directrices et monographies de médicaments (voir l’onglet des gènes), et couvre 355 médicaments, qui représentent plus de 70 % des ordonnances délivrées. Un pharmacien Pillcheck examine vos résultats avec tous vos médicaments, vérifie les interactions et donne des recommandations écrites sur le choix et la dose des médicaments à discuter avec votre neurologue ou votre médecin.

Résumé

• Le choix d’un antiépileptique dépend du type d’épilepsie, de votre santé, de vos autres médicaments et, pour certains médicaments, de vos gènes.
• Le CYP2C9 guide la dose de phénytoïne, et le CYP2C19 influence le clobazam, le brivaracétam et le diazépam.
• Les interactions entre les antiépileptiques, les contraceptifs et le cannabidiol sont fréquentes et peuvent modifier le taux des médicaments.
• Le valproate et le topiramate comportent des risques pendant la grossesse. Les femmes devraient donc planifier leur traitement avec leur neurologue.
• Prendre ses médicaments régulièrement réduit le risque de crises et de MSIE. Le test pharmacogénétique avec l’examen d’un pharmacien peut aider à trouver des médicaments et des doses bien tolérés.

Questions fréquentes

Pillcheck rapporte-t-il les gènes HLA?

Non. Les gènes HLA sont associés à des réactions allergiques rares mais graves à certains médicaments, comme des réactions cutanées sévères (syndrome de Stevens-Johnson, ou SSJ) et le syndrome DRESS. Les lignes directrices cliniques (CPIC) recommandent d’éviter certains médicaments chez les personnes porteuses de variants HLA précis. Par exemple : l’abacavir (HLA-B*57:01), la carbamazépine, l’oxcarbazépine et la phénytoïne (HLA-B*15:02), la carbamazépine (HLA-A*31:01) et l’allopurinol (HLA-B*58:01).

Nous n’incluons pas les résultats HLA dans les rapports Pillcheck, car ces résultats peuvent facilement être mal interprétés :

• Être porteur d’un variant à risque ne signifie pas que vous réagirez. La plupart des personnes porteuses prennent le médicament sans problème.
• Ne pas être porteur d’un variant connu ne signifie pas que vous êtes protégé. Des personnes sans aucun variant à risque connu peuvent quand même avoir une réaction grave. Une étude américaine de 2025 a montré que plus du tiers des personnes ayant eu une réaction grave à l’allopurinol n’étaient pas porteuses de HLA-B*58:01, le variant habituellement testé. Chez les patients noirs de l’étude, la proportion était de 45 %. De nombreux variants à risque n’ont pas encore été découverts, surtout dans les populations moins étudiées.
• La plupart des tests ne vérifient que quelques variants. Les gènes HLA sont parmi les plus variables du corps, avec des milliers de versions connues. Un test pour un variant peut passer à côté de variants apparentés qui comportent aussi un risque.

Un résultat HLA négatif pourrait donc donner un faux sentiment de sécurité. Quels que soient vos résultats génétiques, surveillez les premiers signes d’alerte après le début d’un nouveau médicament, comme une éruption cutanée, de la fièvre, des cloques ou des plaies dans la bouche. Communiquez immédiatement avec un professionnel de la santé s’ils apparaissent.

Si votre médecin recommande un test HLA avant de commencer un médicament précis, il peut le demander à un laboratoire clinique. Si vous avez déjà eu une réaction, un allergologue ou un dermatologue peut vous conseiller sur l’utilité de tests comme les tests épicutanés pour en déterminer la cause.

Un test génétique peut-il me dire quel antiépileptique fonctionnera?

Aucun test ne peut prédire si un médicament maîtrisera vos crises. Un test pharmacogénétique montre comment votre corps transforme de nombreux médicaments, ce qui aide votre médecin à choisir une dose plus sûre et à éviter certains effets secondaires et interactions.

Dois-je changer mon antiépileptique selon mes résultats?

Non. N’arrêtez et ne changez jamais un antiépileptique par vous-même, car cela peut déclencher des crises. Communiquez vos résultats à votre neurologue ou à votre pharmacien, qui pourra décider si un changement est nécessaire.

Puis-je utiliser de l’huile de CBD contre mes crises?

Parlez-en d’abord à votre médecin. La concentration des produits de CBD vendus sans ordonnance varie, et ces produits peuvent interagir avec les antiépileptiques. Le cannabidiol sur ordonnance n’est utilisé que pour certains syndromes épileptiques précis.

Références

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