Je ne tolère pas bien les effets secondaires du tamoxifène, puis-je arrêter de le prendre? Les tests pharmacogénétiques améliorent le traitement

Le tamoxifène est l’un des traitements les plus efficaces pour empêcher le retour d’un cancer du sein avec récepteurs d’œstrogènes positifs (RE positif), mais des effets secondaires comme les bouffées de chaleur, les changements d’humeur et la fatigue amènent de nombreuses femmes à envisager de l’arrêter. Arrêter de soi-même trop tôt peut augmenter le risque de récidive, mais il existe de meilleures options : traiter les effets secondaires, passer à une autre hormonothérapie ou adapter le traitement selon vos gènes et vos autres médicaments. Un test pharmacogénétique du gène CYP2D6 indique dans quelle mesure votre organisme active le tamoxifène et vous aide, vous et votre oncologue, à choisir.

Pourquoi le tamoxifène est-il prescrit?

La plupart des cancers du sein sont RE positifs, ce qui signifie que les œstrogènes favorisent leur croissance. L’hormonothérapie bloque cet effet et est recommandée pour presque toutes les femmes atteintes d’un cancer du sein invasif RE positif, habituellement pendant 5 à 10 ans après la chirurgie. Dans une analyse de 20 essais à répartition aléatoire portant sur plus de 21 000 femmes, 5 ans de tamoxifène dans le cancer du sein RE positif ont réduit environ de moitié le taux de récidive au cours des 5 premières années et d’environ un tiers les décès par cancer du sein sur 15 ans.

Le tamoxifène peut être utilisé avant ou après la ménopause. Les inhibiteurs de l’aromatase, comme l’anastrozole (Arimidex), le létrozole (Femara) et l’exémestane (Aromasin), sont utilisés après la ménopause, ou avant la ménopause avec un traitement qui supprime la fonction des ovaires. Des tests comme Oncotype DX et MammaPrint aident à décider si une chimiothérapie est nécessaire; ils ne déterminent pas si une hormonothérapie est nécessaire.

Quels sont les effets secondaires du tamoxifène?

Les effets secondaires fréquents comprennent les bouffées de chaleur et les sueurs nocturnes, des pertes ou une sécheresse vaginales, des changements d’humeur, de la fatigue et une baisse de la libido. Des risques moins fréquents mais graves comprennent les caillots sanguins dans les jambes ou les poumons, l’AVC et, chez les femmes ménopausées, le cancer de la muqueuse de l’utérus : c’est pourquoi tout saignement vaginal inhabituel doit être signalé. Les bienfaits du tamoxifène pour les femmes atteintes d’un cancer du sein RE positif sont beaucoup plus importants que ces risques.

Puis-je arrêter de prendre le tamoxifène?

N’arrêtez pas sans en parler à votre oncologue. Un arrêt précoce est associé à un risque plus élevé de retour du cancer. Si les effets secondaires sont difficiles à supporter, renseignez-vous sur :

• Le traitement des effets secondaires. Les bouffées de chaleur peuvent être soulagées par des options non hormonales comme la venlafaxine ou la gabapentine. Pour en savoir plus, lisez Médecine de précision, ménopause, dépression.
• Le changement d’hormonothérapie. Après la ménopause, un inhibiteur de l’aromatase est une solution de rechange; avant la ménopause, un inhibiteur de l’aromatase peut être combiné à une suppression ovarienne.
• La vérification de vos gènes et de vos médicaments. Les résultats CYP2D6 et une revue de la médication peuvent montrer si le tamoxifène est susceptible de bien fonctionner pour vous et si un autre médicament nuit à son action.

Comment les gènes influencent-ils le tamoxifène?

Le tamoxifène lui-même est un médicament faible. L’enzyme hépatique CYP2D6 le transforme en endoxifène et en 4-hydroxytamoxifène, qui bloquent le récepteur des œstrogènes de 30 à 100 fois plus fortement. Les personnes dont l’activité du CYP2D6 est faible produisent moins d’endoxifène. La ligne directrice du CPIC sur le CYP2D6 et le tamoxifène recommande :

Type de métaboliseur CYP2D6	Recommandation du CPIC
Ultrarapide ou normal	Dose standard de tamoxifène (20 mg/jour). Éviter les médicaments qui bloquent le CYP2D6.
Intermédiaire	Envisager un inhibiteur de l’aromatase (avec suppression ovarienne en préménopause), ou une dose plus élevée de tamoxifène de 40 mg/jour si un inhibiteur de l’aromatase ne peut pas être utilisé. Éviter les médicaments qui bloquent le CYP2D6.
Lent	Un inhibiteur de l’aromatase (avec suppression ovarienne en préménopause) est recommandé. S’il ne peut pas être utilisé, 40 mg/jour de tamoxifène peuvent être envisagés, même si cela pourrait ne pas compenser entièrement les faibles taux d’endoxifène.

Environ 5 % à 10 % des personnes d’ascendance européenne sont des métaboliseurs lents du CYP2D6. Dans une étude suédoise portant sur 1 309 femmes prenant du tamoxifène, le risque de mourir d’un cancer du sein était plus élevé chez les métaboliseurs lents et ultrarapides que chez les métaboliseurs normaux. Les métaboliseurs ultrarapides étaient aussi beaucoup plus susceptibles d’arrêter le tamoxifène dans les 6 mois (18,8 % comparativement à environ 7 % dans les autres groupes), probablement en raison d’effets secondaires plus marqués.

Quels médicaments faut-il éviter avec le tamoxifène?

Certains médicaments bloquent le CYP2D6 et réduisent le taux d’endoxifène, ce qui peut rendre le tamoxifène moins efficace. Dans une étude ontarienne menée auprès de femmes de 66 ans et plus, plus les femmes prenaient longtemps de la paroxétine en même temps que le tamoxifène, plus leur risque de mourir d’un cancer du sein était élevé; aucun risque semblable n’a été observé avec les autres antidépresseurs.

• Puissants bloqueurs du CYP2D6 à éviter : paroxétine (Paxil), fluoxétine (Prozac), bupropion (Wellbutrin), quinidine et terbinafine.
• Bloqueur modéré à utiliser avec prudence : duloxétine (Cymbalta).
• Antidépresseurs habituellement privilégiés : venlafaxine, desvenlafaxine, escitalopram et citalopram, qui ont peu ou pas d’effet sur le CYP2D6.

Les analgésiques comme la codéine, le tramadol et l’oxycodone ne réduisent pas l’effet du tamoxifène, mais le CYP2D6 influence aussi l’efficacité de la codéine et du tramadol contre la douleur. Pour en savoir plus, lisez Médicaments contre la douleur et la dépression inefficaces? et se préparer à une chirurgie pour un cancer. Un pharmacien de Pillcheck peut vérifier tous vos médicaments pour détecter les interactions avec le tamoxifène.

Les gènes et les interactions médicamenteuses influencent-ils les inhibiteurs de l’aromatase?

Les inhibiteurs de l’aromatase agissent sans avoir besoin d’être activés par le CYP2D6 : c’est pourquoi ils sont un bon choix pour les femmes dont le CYP2D6 fonctionne mal. Le foie les élimine plutôt surtout par une autre enzyme, le CYP3A4, et le létrozole aussi par le CYP2A6.

• Certains médicaments peuvent rendre l’exémestane (Aromasin) moins efficace. Les médicaments qui accélèrent le CYP3A4, comme la rifampine (un antibiotique), les médicaments contre les crises d’épilepsie phénytoïne, carbamazépine et phénobarbital, et le produit à base de plantes millepertuis, peuvent réduire environ de moitié le taux d’exémestane. La monographie américaine de l’exémestane recommande de doubler la dose si vous devez prendre l’un de ces médicaments.
• L’anastrozole (Arimidex) a peu d’interactions médicamenteuses importantes.
• Le taux de létrozole (Femara) varie beaucoup d’une personne à l’autre. Dans une étude portant sur environ 500 femmes, les taux sanguins variaient de plus de 10 fois, en partie en raison du gène CYP2A6, du poids et de l’âge. Les personnes dont l’enzyme CYP2A6 est plus lente éliminent le létrozole plus lentement.

Il n’existe pas encore de lignes directrices de dosage selon les gènes pour les inhibiteurs de l’aromatase. Pillcheck indique votre statut CYP3A4 (il ne teste pas le CYP2A6), et un pharmacien de Pillcheck peut vérifier si l’un de vos médicaments pourrait rendre votre inhibiteur de l’aromatase moins efficace.

Qu’en est-il des caillots sanguins?

Le tamoxifène augmente le risque de caillots sanguins, surtout chez les femmes de plus de 55 ans et pendant les périodes d’immobilité, comme après une chirurgie. Le risque est plus élevé chez les femmes qui ont déjà eu un caillot ou qui sont porteuses de variantes héréditaires de la coagulation dans les gènes F5 (facteur V Leiden) ou F2 (prothrombine), et le tabagisme l’augmente aussi. Les inhibiteurs de l’aromatase n’augmentent pas le risque de caillots : les femmes qui ont ces facteurs de risque devraient donc discuter de la meilleure option avec leur oncologue. Pillcheck teste les variantes F5 et F2.

Le tamoxifène influence-t-il la santé du cerveau?

Dans une étude américaine de données d’assurance portant sur près de 58 000 femmes atteintes d’un cancer du sein, celles qui avaient reçu une hormonothérapie, y compris le tamoxifène, étaient moins susceptibles de recevoir un diagnostic de maladie d’Alzheimer ou de démence. Il s’agit d’une étude observationnelle : elle montre une association, et non une preuve.

Comment un test pharmacogénétique peut-il aider?

Le test Pillcheck indique votre type de métaboliseur CYP2D6, important pour le tamoxifène, votre statut CYP3A4, qui aide à vérifier les interactions des inhibiteurs de l’aromatase, et les variantes de la coagulation F5 et F2, ainsi que de nombreux autres gènes. Un pharmacien de Pillcheck examine vos résultats et tous vos médicaments, y compris les antidépresseurs et les analgésiques, et transmet des recommandations pour aider votre oncologue à choisir l’hormonothérapie la plus efficace et la mieux tolérée.

Résumé

• Le tamoxifène réduit fortement le risque de retour du cancer du sein RE positif et de décès par ce cancer.
• N’arrêtez pas le tamoxifène de vous-même; les effets secondaires peuvent être traités, et d’autres hormonothérapies existent.
• Les métaboliseurs lents et intermédiaires du CYP2D6 produisent moins d’endoxifène actif, et le CPIC recommande d’envisager un inhibiteur de l’aromatase.
• Évitez les puissants bloqueurs du CYP2D6 comme la paroxétine, la fluoxétine et le bupropion pendant la prise de tamoxifène.
• Les femmes ayant des antécédents de caillots sanguins ou des variantes F5/F2 devraient discuter de leurs options avec leur oncologue.

Questions fréquentes

Puis-je arrêter le tamoxifène à cause des effets secondaires?

Parlez-en d’abord à votre oncologue. Les effets secondaires peuvent souvent être traités, et le passage à un inhibiteur de l’aromatase (avec suppression ovarienne avant la ménopause) peut être une option. Un arrêt précoce augmente le risque de récidive.

Comment le CYP2D6 influence-t-il le tamoxifène?

Le CYP2D6 transforme le tamoxifène en sa forme active, l’endoxifène. Les métaboliseurs lents et intermédiaires produisent moins d’endoxifène, ce qui peut rendre le tamoxifène moins efficace.

Quels antidépresseurs sont sûrs avec le tamoxifène?

La venlafaxine, la desvenlafaxine, l’escitalopram et le citalopram sont habituellement privilégiés. La paroxétine, la fluoxétine et le bupropion devraient être évités parce qu’ils bloquent le CYP2D6.

Le tamoxifène cause-t-il des caillots sanguins?

Il en augmente le risque, surtout chez les femmes de plus de 55 ans, après une chirurgie, chez les fumeuses et chez les porteuses de variantes de la coagulation F5 ou F2. Les inhibiteurs de l’aromatase n’augmentent pas le risque de caillots.

Pendant combien de temps prend-on habituellement le tamoxifène?

Habituellement de 5 à 10 ans, selon le risque de récidive et la tolérance au traitement.

Références

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