Médicaments contre la douleur et la dépression inefficaces? Les antidépresseurs peuvent nuire à l’effet des opioïdes
Les pharmaciens savent depuis longtemps que certains médicaments contre la douleur et la dépression ne font pas bon ménage. Certains antidépresseurs courants peuvent réduire fortement le soulagement procuré par certains analgésiques opioïdes. Dans une étude portant sur 4 306 patients opérés atteints de dépression, les personnes qui prenaient un antidépresseur ISRS avec un opioïde « promédicament », c’est-à-dire qui doit être activé par le foie, avaient une douleur moins bien contrôlée à leur sortie de l’hôpital et jusqu’à 8 semaines après la chirurgie que celles qui prenaient un ISRS avec un opioïde à action directe. Comprendre vos gènes et vos médicaments peut aider à réduire ce risque.
Pourquoi certains médicaments contre la douleur et la dépression ne fonctionnent-ils pas ensemble?
Les personnes atteintes de dépression vivent souvent aussi avec de la douleur, et il peut être difficile de trouver un traitement efficace pour les deux. Une cause fréquente est une interaction médicament-gène-médicament : l’antidépresseur, l’analgésique et vos gènes font tous intervenir la même enzyme du foie, le CYP2D6.
Plusieurs analgésiques courants sont des « promédicaments ». Ils agissent peu tant que le CYP2D6 ne les a pas transformés en une forme plus puissante : la codéine (présente dans Tylenol 3) devient de la morphine, le tramadol devient du O-desméthyltramadol, et l’hydrocodone est en partie transformée en hydromorphone.
Quels antidépresseurs bloquent le CYP2D6?
Certains antidépresseurs bloquent le CYP2D6 : il se forme alors moins d’analgésique actif. Les lignes directrices du CPIC de 2023 décrivent la paroxétine et la fluoxétine comme de puissants inhibiteurs du CYP2D6. D’autres antidépresseurs le bloquent moins :
| Effet sur le CYP2D6 | Antidépresseurs |
|---|---|
| Inhibiteurs puissants | Paroxétine (Paxil), fluoxétine (Prozac), bupropion (Wellbutrin) |
| Inhibiteur modéré | Duloxétine (Cymbalta) |
| Inhibiteurs faibles | Sertraline (Zoloft), citalopram (Celexa), escitalopram (Cipralex), fluvoxamine (Luvox) |
Les lignes directrices du CPIC de 2021 sur les opioïdes recommandent de traiter les personnes qui prennent un inhibiteur puissant du CYP2D6 comme des métaboliseurs lents, même si leurs gènes sont normaux.
Quels analgésiques sont touchés?
| Analgésique | Rôle du CYP2D6 |
|---|---|
| Codéine (Tylenol 3) | Doit être transformée en morphine. Fortement touchée par les inhibiteurs du CYP2D6 et par les gènes. |
| Tramadol | Doit être transformé en sa forme active. Fortement touché par les inhibiteurs du CYP2D6 et par les gènes. |
| Hydrocodone | En partie transformée en hydromorphone. Le soulagement peut être réduit, mais les données sont limitées. |
| Oxycodone (Percocet, OxyContin) | Agit surtout telle quelle. Aucun ajustement de dose fondé sur les gènes n’est recommandé. |
| Morphine, hydromorphone | Ne dépendent pas du CYP2D6. |
C’est pourquoi l’étude citée plus haut suggère que les opioïdes à action directe, comme l’oxycodone ou la morphine, pourraient être un meilleur choix chez les personnes qui prennent des ISRS.
Mise en garde sur l’arrêt ou le changement d’antidépresseur
Si la dose d’opioïde est augmentée pour compenser un soulagement insuffisant pendant la prise d’un antidépresseur qui bloque le CYP2D6, des problèmes peuvent survenir lorsque cet antidépresseur est arrêté ou remplacé. Une fois le blocage levé, une plus grande partie de l’opioïde est transformée en sa forme active, ce qui peut causer une somnolence dangereuse et un ralentissement de la respiration. Le tramadol pris avec des ISRS ou des IRSN augmente aussi le risque de syndrome sérotoninergique, et dans une vaste étude, les personnes à qui l’on venait de prescrire du tramadol avaient des taux de décès, de problèmes cardiaques et de fractures plus élevés que celles à qui l’on avait prescrit de la codéine. N’arrêtez, ne commencez et ne changez jamais ces médicaments sans en parler à votre médecin ou à votre pharmacien.
Comment vos gènes augmentent le risque
L’activité du CYP2D6 dépend aussi de votre ADN. Selon les lignes directrices du CPIC sur les opioïdes :
- Les métaboliseurs ultrarapides transforment trop rapidement la codéine et le tramadol en leur forme active, ce qui peut causer une toxicité grave même à dose normale. Ils devraient éviter la codéine et le tramadol.
- Les métaboliseurs intermédiaires peuvent prendre la dose habituelle, mais doivent être suivis et passer à un autre analgésique si le soulagement est insuffisant. Un antidépresseur qui bloque le CYP2D6 peut les rapprocher encore davantage d’un métabolisme lent.
- Les métaboliseurs lents obtiennent peu ou pas de soulagement avec la codéine et le tramadol et devraient les éviter.
Pour les métaboliseurs ultrarapides et lents, les analgésiques non opioïdes ou les opioïdes non touchés par le CYP2D6, comme la morphine ou l’hydromorphone, sont des options. L’utilisation prolongée d’opioïdes plus puissants comporte un risque de dépendance : le choix dépend donc du type et de la durée de la douleur. Pour en savoir plus, lisez Effets secondaires de Tylenol 3 : pourquoi la codéine ne fonctionne pas chez tout le monde.
Antidépresseurs qui peuvent aussi soulager la douleur
Certains antidépresseurs peuvent aussi traiter la douleur chronique. Les antidépresseurs tricycliques comme l’amitriptyline et la nortriptyline peuvent aider à la fois contre la douleur et la dépression. Aux faibles doses utilisées contre la douleur, les lignes directrices du CPIC sur les tricycliques ne recommandent aucun changement de dose chez les métaboliseurs lents ou intermédiaires du CYP2D6 ou du CYP2C19, avec un suivi des effets indésirables, tandis que les métaboliseurs ultrarapides du CYP2D6 pourraient avoir besoin d’un autre médicament. Certains IRSN, comme la duloxétine, peuvent aussi aider contre la douleur chronique. La desvenlafaxine est métabolisée par le CYP3A4 plutôt que par le CYP2D6 : les résultats du CYP2D6 n’ont donc pas d’effet sur elle. Pour en savoir plus, lisez Les traitements les plus efficaces pour la fibromyalgie.
La sertraline, le citalopram et l’escitalopram sont surtout métabolisés par une autre enzyme, le CYP2C19, et ne bloquent que faiblement le CYP2D6. Chez les personnes porteuses de deux copies du variant CYP2C19*17 (métaboliseurs ultrarapides), le CPIC recommande d’envisager un autre antidépresseur que le citalopram ou l’escitalopram, tandis que les personnes porteuses d’une seule copie peuvent habituellement commencer à la dose habituelle. Pour en savoir plus, lisez Une comparaison de l’efficacité et de l’innocuité des antidépresseurs.
Comment un test pharmacogénétique peut-il aider?
Si vos médicaments contre la douleur et la dépression ne fonctionnent pas bien ensemble, un test pharmacogénétique comme Pillcheck peut indiquer votre type de métaboliseur pour le CYP2D6 et le CYP2C19. Pillcheck comprend une revue de la médication par un pharmacien clinicien, qui vérifie les interactions médicamenteuses et recommande à votre médecin comment adapter vos médicaments contre la douleur et la dépression.
Résumé
- Certains antidépresseurs, surtout la paroxétine, la fluoxétine et le bupropion, bloquent le CYP2D6 et peuvent empêcher la codéine et le tramadol de soulager la douleur.
- L’oxycodone, la morphine et l’hydromorphone sont moins touchées ou non touchées par le CYP2D6.
- Arrêter ou changer un antidépresseur qui bloque le CYP2D6 pendant la prise de codéine ou de tramadol peut augmenter le taux d’opioïde : ces changements doivent être supervisés.
- Vos gènes CYP2D6 s’ajoutent à ces effets, et un test pharmacogénétique accompagné d’une revue par un pharmacien peut aider votre médecin à choisir des associations plus sûres.
Questions fréquentes
Les antidépresseurs peuvent-ils empêcher les analgésiques d’agir?
Oui. Les antidépresseurs qui bloquent le CYP2D6, comme la paroxétine, la fluoxétine et le bupropion, peuvent réduire le soulagement procuré par la codéine, le tramadol et peut-être l’hydrocodone.
Quels analgésiques fonctionnent mieux avec ces antidépresseurs?
Les analgésiques qui ne dépendent pas du CYP2D6, comme l’oxycodone, la morphine et l’hydromorphone, ou les analgésiques non opioïdes. Votre médecin fera le choix selon votre douleur et vos autres médicaments.
Est-il sécuritaire de prendre du tramadol avec un ISRS?
Cela demande de la prudence. L’ISRS peut réduire le soulagement procuré par le tramadol, et l’association augmente le risque de syndrome sérotoninergique. Parlez-en à votre médecin ou à votre pharmacien.
Puis-je arrêter mon antidépresseur si mon analgésique ne fonctionne pas?
Pas de vous-même. Un arrêt ou un changement brusque peut causer des symptômes de sevrage et augmenter le taux d’opioïde si vous prenez de la codéine ou du tramadol. Parlez-en d’abord à votre médecin ou à votre pharmacien.
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