Comment les médicaments hypocholestérolémiants et la médecine de précision améliorent le traitement du psoriasis

Le psoriasis est une maladie auto-immune chronique dans laquelle les cellules de la peau se multiplient trop rapidement, ce qui cause des plaques rouges, squameuses et souvent douloureuses, ainsi que de l’inflammation. Il n’existe pas de traitement curatif, mais de nombreux traitements sont offerts. Ils comprennent des crèmes contenant des corticostéroïdes, des analogues de la vitamine D, du goudron ou du tazarotène (un rétinoïde topique), la photothérapie, des médicaments oraux comme le méthotrexate et la cyclosporine, et des agents biologiques injectables. Certains médicaments peuvent aussi déclencher des poussées de psoriasis, notamment les bêtabloquants comme le propranolol et le métoprolol, le lithium et les antipaludiques. L’arrêt brusque des corticostéroïdes oraux peut également aggraver le psoriasis.

Le psoriasis ne touche pas que la peau. Les personnes atteintes de psoriasis, surtout de psoriasis modéré à sévère, ont un risque plus élevé de crise cardiaque et d’AVC, et sont plus susceptibles d’avoir des lipides sanguins défavorables. C’est pourquoi les chercheurs étudient les médicaments hypocholestérolémiants dans le psoriasis, à la fois pour protéger le cœur et, peut-être, pour aider la peau.

Le psoriasis est-il lié au cholestérol?

Oui, mais pas de façon simple. Une vaste étude de la UK Biobank a montré qu’un faible taux de cholestérol HDL (« bon » cholestérol) et un taux élevé de triglycérides prédisaient l’apparition de nouveaux cas de psoriasis, surtout chez les femmes. Ce n’était pas le cas du cholestérol LDL (« mauvais » cholestérol) ni du cholestérol total. Des analyses génétiques réalisées dans la même étude appuyaient un rôle causal du faible taux de HDL et du taux élevé de triglycérides.

L’Académie européenne de dermatologie et de vénéréologie (EADV) souligne que les maladies cardiovasculaires sont la principale cause de décès excédentaires chez les personnes atteintes de psoriasis, et que ce risque augmente avec la sévérité du psoriasis. Sa prise de position de 2023 demande aux dermatologues d’évaluer le risque cardiaque et le cholestérol des personnes atteintes de psoriasis modéré à sévère, et note que les statines sont sous-utilisées dans ce groupe.

Les médicaments hypocholestérolémiants peuvent-ils aider à traiter le psoriasis?

Pour le vérifier, les chercheurs utilisent une méthode appelée randomisation mendélienne. Elle examine les personnes qui portent naturellement des variants génétiques imitant l’effet d’un médicament, par exemple des variants qui réduisent l’activité de l’enzyme ciblée par les statines. Si ces personnes ont moins de psoriasis, le médicament pourrait aussi aider.

• Inhibiteurs de PCSK9 (alirocumab, évolocumab). Les résultats les plus solides et les plus constants concernent cette voie. Dans une étude de 2023 portant sur plus de 12 000 personnes atteintes de psoriasis, les variants génétiques imitant l’inhibition de PCSK9 étaient associés à une probabilité de psoriasis environ 30 % plus faible, et le résultat a été confirmé dans une deuxième population. Des études ultérieures ont obtenu le même résultat.
• Statines (inhibiteurs de l’HMGCR). Les résultats sont partagés. L’étude de 2023 n’a pas trouvé de lien solide, alors qu’une étude de 2024 en a trouvé un. De petits essais cliniques suggèrent que les statines pourraient réduire modestement les scores de sévérité du psoriasis après 8 semaines, mais pas clairement à 12 semaines.
• Ézétimibe (inhibiteur de NPC1L1). Les études génétiques n’ont pas trouvé de lien avec le risque de psoriasis.

En bref, les médicaments hypocholestérolémiants ne constituent pas à eux seuls un traitement du psoriasis. Leur principal avantage est de protéger le cœur, et certains, en particulier les inhibiteurs de PCSK9, pourraient aussi aider la peau. D’autres essais cliniques sont nécessaires. Les statines ont aussi des effets anti-inflammatoires, et la recherche suggère qu’elles pourraient réduire le risque de certains cancers.

Quel médicament hypocholestérolémiant me convient?

Le choix dépend de votre taux de cholestérol, de votre risque cardiaque global et de vos autres médicaments, comme le décrit la prise de position de l’EADV sur les statines et le psoriasis. Parlez à votre médecin de l’évaluation de votre cholestérol et de votre risque cardiaque.

• Les statines sont le premier choix pour la plupart des personnes qui doivent abaisser leur cholestérol. Elles réduisent les crises cardiaques et les AVC. Certaines personnes ont des douleurs musculaires, et vos gènes influencent ce risque (voir plus bas).
• L’ézétimibe est souvent ajouté à une statine lorsque le cholestérol doit baisser davantage, ou utilisé lorsqu’une statine n’est pas tolérée.
• Les inhibiteurs de PCSK9 sont des injections utilisées chez les personnes dont le cholestérol LDL est très élevé ou dont le risque cardiaque est élevé, lorsque le cholestérol n’est pas maîtrisé par d’autres médicaments.

Si un cholestérol très élevé est fréquent dans votre famille, vous pourriez avoir une hypercholestérolémie familiale. Elle est le plus souvent causée par un variant du gène LDLR, et moins souvent des gènes APOB ou PCSK9. Les personnes atteintes de cette maladie ont généralement besoin d’une statine, et souvent d’autres médicaments comme l’ézétimibe ou un inhibiteur de PCSK9, pour réduire leur risque cardiaque.

Comment la pharmacogénétique aide-t-elle à choisir une statine sûre?

Le Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC) a publié une ligne directrice sur les gènes et les statines. Trois gènes influencent la quantité de statine qui reste dans votre sang et votre risque de douleurs musculaires :

• SLCO1B1 contrôle l’entrée des statines dans le foie. Une fonction réduite augmente le taux de statine dans le sang. La ligne directrice recommande une autre statine ou une dose plus faible pour certaines statines, surtout la simvastatine.
• ABCG2 influence le taux de rosuvastatine. Les personnes dont la fonction est réduite pourraient avoir besoin d’une dose de départ plus faible.
• CYP2C9 décompose la fluvastatine. Les métaboliseurs lents pourraient avoir besoin d’une dose plus faible ou d’une autre statine.

Le test Pillcheck analyse ces trois gènes, ce qui permet à votre médecin de choisir dès le départ une statine et une dose qui vous conviennent.

Comment la pharmacogénétique peut-elle guider les autres traitements du psoriasis?

Prendre plusieurs médicaments augmente le risque d’effets secondaires et d’interactions médicamenteuses. Un examen des médicaments par un pharmacien, qui tient compte à la fois de vos gènes et de tous vos médicaments, peut rendre le traitement du psoriasis plus sûr.

Le méthotrexate est un traitement efficace du psoriasis modéré à sévère. Il n’existe pas de ligne directrice pharmacogénétique pour le méthotrexate à faible dose, mais les interactions médicamenteuses sont importantes. Par exemple, l’antibiotique triméthoprime-sulfaméthoxazole peut augmenter fortement la toxicité du méthotrexate, et certains analgésiques (AINS) peuvent augmenter le taux de méthotrexate. Un examen par un pharmacien repère ces combinaisons.

La cyclosporine est utilisée pour le psoriasis sévère. Elle est décomposée par les enzymes CYP3A4 et CYP3A5, et de nombreux médicaments modifient son taux, c’est pourquoi les médecins surveillent son taux sanguin. La cyclosporine augmente aussi le taux sanguin des statines : la simvastatine ne doit pas être prise avec la cyclosporine, et les autres statines nécessitent une limite de dose ou un choix attentif. C’est important si vous avez besoin à la fois d’un traitement contre le cholestérol et d’un traitement contre le psoriasis.

L’azathioprine et la thioguanine sont parfois utilisées hors indication pour le psoriasis lorsque les autres traitements ne conviennent pas. Des variants des gènes TPMT et NUDT15 augmentent fortement le risque de toxicité grave pour la moelle osseuse avec ces médicaments. Les lignes directrices du CPIC recommandent d’ajuster la dose de départ, ou de choisir un autre médicament, selon les résultats TPMT et NUDT15. Les variants de NUDT15 sont plus fréquents chez les personnes d’ascendance est-asiatique et hispanique. Pillcheck analyse ces deux gènes.

La photothérapie est un traitement courant et efficace. La PUVAthérapie à long terme (psoralène et lumière UVA) augmente le risque de cancer de la peau, y compris le mélanome, c’est pourquoi le nombre de séances est limité. Les UVB à bande étroite sont maintenant plus souvent utilisés et n’ont pas montré d’augmentation claire du risque de cancer de la peau.

Les agents biologiques bloquent des signaux inflammatoires précis et fonctionnent très bien chez de nombreuses personnes. Il n’existe actuellement aucun test génétique validé pour prédire quel agent biologique sera efficace pour vous. Les agents biologiques ont peu d’interactions médicamenteuses, ils peuvent donc habituellement être pris avec des statines ou d’autres hypocholestérolémiants au besoin.

Le test Pillcheck est effectué dans des laboratoires de génétique clinique accrédités CAP et COLA situés au Canada. Pillcheck analyse 24 gènes et élargit sa couverture au fil des nouvelles lignes directrices et monographies de médicaments (voir l’onglet des gènes), et couvre 355 médicaments, qui représentent plus de 70 % des ordonnances délivrées. Le panel de test Pillcheck assure une grande exactitude pour les personnes d’ascendance non européenne et mixte. Vos résultats sont valables toute la vie, et les mises à jour du rapport sont gratuites.

Résumé

• Le psoriasis, surtout modéré à sévère, augmente le risque de maladie cardiaque et est associé à un faible taux de cholestérol HDL et à un taux élevé de triglycérides.
• Les études génétiques associent le plus constamment l’inhibition de PCSK9 à un risque plus faible de psoriasis. Les données sur les statines sont partagées, et aucun lien n’a été trouvé pour l’ézétimibe. Ces médicaments protègent surtout le cœur et ne constituent pas à eux seuls un traitement du psoriasis.
• Les résultats SLCO1B1, ABCG2 et CYP2C9 aident votre médecin à choisir une statine et une dose sûres.
• Les résultats TPMT et NUDT15 guident la dose d’azathioprine et de thioguanine, et un examen par un pharmacien repère les interactions avec le méthotrexate et la cyclosporine.
• Le test pharmacogénétique est couvert par de nombreux régimes d’assurance collective dans le cadre de l’assurance maladie complémentaire.

Questions fréquentes

Les statines peuvent-elles traiter le psoriasis?

Pas à elles seules. De petits essais suggèrent une amélioration modeste à court terme, mais la principale raison de prendre une statine est d’abaisser le cholestérol et le risque cardiaque, qui est plus élevé chez les personnes atteintes de psoriasis. Continuez d’utiliser le traitement du psoriasis prescrit par votre médecin.

Devrais-je faire évaluer mon risque cardiaque si j’ai du psoriasis?

Oui. Les experts européens en dermatologie recommandent que les personnes atteintes de psoriasis modéré à sévère fassent évaluer leur cholestérol et leur risque cardiaque. Parlez-en à votre médecin.

Puis-je prendre une statine avec mon médicament contre le psoriasis?

Habituellement, oui, mais certaines combinaisons demandent de la prudence. La cyclosporine augmente le taux des statines, et la simvastatine ne doit pas être prise avec elle. Un examen des médicaments par un pharmacien vérifie votre combinaison.

Quels gènes influencent la sécurité des statines?

SLCO1B1 influence toutes les statines, ABCG2 influence la rosuvastatine et CYP2C9 influence la fluvastatine. Pillcheck analyse ces trois gènes.

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